患有潰瘍的人

無傳染性

潰瘍病出血的臨床表現，取決于失血的量與速度，出血是否還在繼續，病人的年齡，有無貧血和脫水，及其精神狀態，一般健康成人，出血量不超過500ml,可無任何癥狀，血容量可從組織液中在36h以內得到恢復，但蛋白含量低，有血液稀釋現象，紅細胞與血紅蛋白則須在2周內方能恢復，正常脾臟的儲備量很小，不能起很大作用。
失血量在1000ml以上，可出現心悸，惡心，軟弱，超過1500ml,便可發生低血壓，視出血的速度而有眩暈，昏厥和休克等不同的表現，如是在15min內丟失2000ml,則不可避免地出現深度休克，以至死亡，10h內丟失循環量的一半，未經治療的病人有10%死亡；如果是在24h以上丟失同量的血，則很少發生死亡。
失血量多，使血容量減少，回心血量減少，因此心排出量亦減少，通過交感腎上腺素的作用，引起反射性血管收縮；主要是小動脈和靜脈收縮，從而皮膚，骨骼肌和內臟的血流量減少，可使心排出量增加25%,以滿足生命攸關中樞的血液供給，血管收縮有利于靜脈回流，實際上是血液從靜脈池轉移到循環的動脈部分，以增加組織的灌注，是休克開始前代償功能的表現，尤當出血緩慢時，代償作用更加突出，因此在慢性出血，血壓對出血量的估計并非良好指標，尤其是青年；舒張壓比收縮壓對反映血容量減少更有價值，但在高血壓病人例外，其舒張壓比正常血壓的人容易維持，當血容量減少時，心率加快往往表現在動脈壓下降之前，因此脈率的改變對失血可能提供更有意義的提示，不過脈搏受精神狀態和快速輸液的影響，中心靜脈壓是反映回心血流量的可靠標志，單位時間內尿排出量能反映組織灌注情況，但應該排除存在腎病和腎功衰竭時高排綜合征的可能性。
低血容量性休克為大出血的主要表現，以脈快，收縮壓低于10.7kpa(80mmHg)以下，四肢皮膚冷濕，蒼白，呼吸淺而促，口渴，惡心，焦慮，神志不安為特征，組織灌注量不足，可導致尿少，細胞缺氧；無氧代謝產生大量丙酮酸和乳酸，在代謝性酸中毒的情況下，血管的緊張度逐漸消失，對內在的腎上腺素和去甲腎上腺素亦漸失去反應，最后血管擴張，病人可因循環衰竭而死亡。

診斷標準
潰瘍病史，服水楊酸制劑或激素歷史，結合出血的表現，對診斷本病有幫助，90%的潰瘍病病人有“胃痛”,但發生出血后，痛反而消失，查體時應避免不必要的手法檢查，腹部不宜按壓過重，為進一步了解出血和因失血引起的電解質紊亂和心腎功能，須取血查血紅蛋白，紅細胞和血小板計數，血細胞比容，鈉，鉀，氯，尿素氮或非蛋白氮，酸堿度或二氧化碳結合力，以及凝血因素等，必要時應測氧和二氧化碳分壓，血容量，并作心電圖，測中心靜脈壓，以了解循環系統狀態，留置導尿管以觀察每小時尿量，插胃管有診斷和治療意義，先插至40cm處，抽吸是否有鮮血，以排除食管出血，然后插入胃內，可證實為胃或十二指腸出血，并借以觀察出血動態，為進一步確定診斷，須考慮作輔助檢查。
鑒別診斷
1.急性糜爛性胃炎或應激性潰瘍并出血
常有引起急性糜爛性胃炎或應激性潰瘍的誘因，如服用非甾體消炎藥，腦外傷，嚴重燒傷，多臟器功能衰竭等，胃鏡檢查可證實胃黏膜充血，水腫，糜爛及出血存在或應激性潰瘍。
2.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血
患者常有肝硬化病史，體檢可發現蜘蛛痣，肝掌，肝脾腫大，腹水及水腫等，實驗室檢查常有肝功能損害，全血細胞減少等，鋇餐或胃鏡檢查可發現食管下端及胃底靜脈曲張。
3.胃癌出血
患者一般情況較差，食欲減退，消瘦明顯；中晚期胃癌患者體檢時左鎖骨上常可觸及腫大的淋巴結，上腹部可捫及包塊，鋇餐和胃鏡檢查結合黏膜活組織病理檢查，可明確診斷。

1.內科治療 凡發生嘔血或便血的潰瘍病病人，應住院治療，病人應平臥，下肢抬高。保溫，吸氧，每10~30分鐘測脈搏、血壓、呼吸1次。必要時給鎮靜藥，使病人安靜。

(1)補充血容量：如為大出血，在運送途中或入院后，應立即著手輸液。已經出現低血容量性休克，最好輸全血。在查血型和配血的過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開始輸液速度宜快。待血壓有所回升，輸液速度和輸液種類，應根據中心靜脈壓和每小時尿量來決定。測血紅蛋白和血細胞比容對是否輸全血有直接指導意義。若同型血有困難，輸“o”型紅細胞加入生理鹽水中，療效亦佳。血漿能擴容，但不能攜帶氧，而且易彌散至血管外間隙，故不如全血理想。5%人血白蛋白和各種血漿代用品對維持滲透壓都有良好作用。晶體溶液只限于滿足每天水分的需要，不宜過多，以免發生組織水腫。對補充血容量只能起短暫作用。快速輸血有引起急性肺水腫的危險，應該注意。一般能將血細胞比容提到40%,即不必再輸血，血庫的血應先加溫，至接近體溫時再予輸入。否則輸入大量冷血有引起心跳驟停的危險。據統計加溫后的血輸入失血的病人，使心跳停止的發生率從58.3%下降至6.8%.中心靜脈壓能反映血容量和右心功能，當中心靜脈壓低于0.5kpa(5cmh2o)時可快速輸液，到達1kpa(10cmh2o)時輸液便應小心。超過1.5kpa(15cmh2o)說明輸液量多。尿量能反映心排出量和組織灌注情況，如尿量每小時能達到35~50ml,說明液體入量已基本滿足。只須繼續維持即可，嚴格記錄出入量。

(2)維持循環系統功能：失血的刺激，可通過交感腎上腺素的作用而使血管收縮。因此在休克發生后是否應用血管收縮藥物，仍有爭論。一般認為，對出血性休克應用血管收縮藥無濟于事，但在補充血容量不及時的情況下，為避免低血壓時間過長，主張應用血管收縮藥的仍不少。如果心率不超過140次/min,可用1~5mg異丙腎上腺素加入500ml生理鹽水或其他溶液中靜脈滴入，以增強心肌收縮力，降低靜脈壓和周緣阻力，并有輕度擴張血管作用。輸液量大時須用洋地黃支持心臟功能，以防止發生充血性心力衰竭，常用的為毛花苷c(西地蘭)或毒毛旋花子素k,毛花苷c(西地蘭)每次0.1~0.2mg靜脈滴入，1天量不超過1mg.
(3)矯正酸中毒：如ph<7 35= pco2=>6.13kpa(46mmHg),說明有呼吸性酸中毒，須使呼吸加深，充分換氣，以排出存積的二氧化碳。必要時用呼吸器輔助呼吸，甚至作氣管內插管以控制呼吸。若二氧化碳結合力偏低，存在代謝性酸中毒，應當按計算靜脈輸入適量碳酸氫鈉溶液。為避免鈉離子過多產生組織水腫，可用三羥甲基氨基甲烷(tham)靜脈滴注，既能糾正代謝性酸中毒，亦能糾正呼吸性酸中毒。

(4)止血措施：

①局部藥物止血：去甲腎上腺素4~8mg加于100ml生理鹽水中，口服或經胃管注入，使胃內血管暫時性收縮而起止血作用。10~15min可重復1次。孟氏液(monsells solution)是由硫酸亞鐵粗粉經硫酸和硝酸的處理加熱后，制成的一種堿式硫酸亞鐵[fe4(oh)2·(so4)5]溶液。純液呈棕紅色，是一種強力收斂劑。潰瘍病出血時一般稀釋于生理鹽水制成5%溶液應用。孟氏液不能口服，須從胃管注入。每次用30~50ml,隔1~2h重復，可用2~3次。用藥后偶爾可出現惡心、嘔吐及胃部痙攣性疼痛，用解痙藥可緩解。
冰水洗胃曾流行一時，每次經胃管注入冰水或冰鹽水250ml,然后輕輕緩慢吸出，總量可用到10l的冰水。一般洗至20~30min,抽出的水變清亮為止。尚有人建議經胃管滴注1mmol/ml的碳酸氫鈉溶液，以1000mmol/d的速度滴入，兼有中和胃酸的作用。也有的主張在冰水中加入去甲腎上腺素者。

②全身藥物止血：組胺h2受體阻斷劑能減少基礎胃酸分泌，有助于潰瘍病出血的止血和潰瘍的愈合。盡管對其療效仍有不同意見，但作為一種輔助止血療法仍應用于臨床。西咪替丁(甲氰咪胍)0.4~0.6g,稀釋于500ml 10%葡萄糖液中，2次/d靜滴。雷尼替丁0.1g溶于500ml葡萄糖液中，12小時1次靜滴。其藥效可持續10~12h.法莫替丁藥效持續可達24h,故一般20mg(100ml)每天1次靜滴。
生長抑素是一個14種氨基酸的肽，經研究發現靜脈滴入可減低腹腔內血流，用于潰瘍病及肝硬化食管靜脈曲張破裂出血。生長抑素250μg稀釋后緩慢靜脈滴注，以后每小時注入250μg,治療8~12h出血可停止。

③內鏡下止血：隨著內鏡檢查治療技術的進展，潰瘍病出血內鏡止血取得良好效果。
a.局部壓迫止血，對于較小的部位明確的出血，內鏡檢查時用活檢鉗直接壓迫出血部位可起暫時止血作用。但對于大出血則較困難。
b.局部藥物噴灑止血，通過內鏡活檢孔插入塑料管，對出血部位直接噴灑藥物。常用藥物有1%腎上腺素液，5%孟氏液等。
c.局部藥物注射止血及溫熱止血。

(5)飲食：在休克狀態或胃脹滿惡心的情況下無疑該禁食，對非大量出血的病人的飲食問題有爭論，但多數趨向于進食，所持的理由為飲食可中和胃酸，容易保持水與電解質平衡，保證營養，而且進食可促進腸蠕動，胃內積血與飲食易往下運行，反而可減少惡心、嘔吐。進何種飲食意見亦不一致，有主張進流食或單純牛奶，有主張進一般飲食。流食是否有沖走血凝塊的可能，主張進半流動營養豐富且易消化的飲食，或事先經過消化的軟食，多數人有此主張，認為這種飲食本身引起出血的可能性很小。

2.外科治療 因潰瘍病發生不同程度出血的病例，約20%~25%需行外科手術治療。療效比較滿意，且易成功，因此手術的指征一般較寬，問題在于手術的時機。往往遇到一些轉來外科較晚，出血時間較長，血紅蛋白僅2~3g的病人。按常規應待出血停止，血紅蛋白提高到6~8g后再行手術。若出血仍不停止，只有被迫作緊急手術，這種情況危險性當然很大。手術指征歸納如下：

(1)大量出血不止。

(2)出血量雖不大，但經長期保守治療無效。

(3)過去有反復出血歷史。

(4)潰瘍病史長，過去有合并穿孔或幽門梗阻癥狀。

(5)年齡在50歲以上者。
術前準備和手術的選擇在大量出血情況緊急時，往往不允許術前作好完善的準備工作，但對全身情況的了解是必要的。配血、輸液和取血檢查應該在進手術室前完成。插胃管洗胃、測中心靜脈壓、留置導尿管，來不及時可以入手術室后再做。至于補充血容量、矯正電解質紊亂和酸中毒，可與手術同時進行。在徹底止血后所輸的血，對提高血紅蛋白才生效。當然，如非情況緊急，這一切能在未進手術室前完成，必然更合乎要求。
慢性胼胝性潰瘍、胃潰瘍或巨大潰瘍，適于做胃大部切除術。手術應盡量切除潰瘍，但十二指腸的胼胝性潰瘍有時很難切除，強行切除有可能損傷膽總管等重要結構。此時可在妥善止血后作曠置潰瘍的胃大部切除術。但要特別強調：必須將縫合止血后的潰瘍面隔離在胃腸腔外，而不能將曠置的潰瘍留在胃腸腔內；否則，7~8天后止血縫線脫落時可發生致命的再出血。為此，可用nissen法。出血的胼胝性潰瘍常位于十二指腸壺腹部的后、內側壁，而與潰瘍相對的十二指腸前、外側壁則是正常的。可貼潰瘍的近側邊緣切斷十二指腸的后、內側壁，而與潰瘍相對的前、外側壁則留長一些。將前、外側壁的切緣縫于潰瘍的遠側邊緣，為第一層縫合。再將前外側壁的漿肌層縫于潰瘍基底作為第二層，潰瘍兩側的黏膜妨礙第二層縫合時。可適當剔除。最后將十二指腸前外側壁的漿肌層與潰瘍的近側邊緣(切緣)或胰腺被膜縫在一起成為第三層縫合。于是，縫合止血后的潰瘍基底便被隔離在胃腸腔外。
凡是病史較短，潰瘍小而柔軟，淺表且易縫合，尤其是年輕人，適合作選擇性迷走神經切斷術。有幽門梗阻或為止血已切開幽門者，應同時作幽門成形術。曠置潰瘍之胃切除術或縫扎止血后之迷走神經切斷術，未能將縫扎止血后的潰瘍面隔離在胃腸腔之外者，為防止再出血起見，可加結扎相應的動脈。如幽門附近的潰瘍，結扎胃十二指腸動脈；高位胃小彎潰瘍，結扎胃左動脈。所謂盲目胃次全切除術，對止血的效果很不可靠；力求發現出血的病灶并切除此病灶，或徹底止血，才能算是成功的手術。

(1)對出血量在400毫升、年齡在60歲以下者，在家里可先采取如下護理措施：
臥床休息，切勿緊張。暫不進食，待出血停止后可進稀粥、雞蛋湯、豆漿等以保護胃粘膜。少進甜食，避免胃腸脹氣。食物的溫度宜控制在10℃左右。
適當服用鎮靜劑(如安定),適當應用止血藥物。
密切觀察病人的神志、面色、指端有無發紺及病人的脈搏、呼吸和小便量，同時注意大便的色、量和每次間隔時間。如發現脈搏增快、呼吸變淺、尿量減少，應警惕休克，設法送醫院治療。
(2)出血量在800毫升以上或進行性出血、年齡在60歲以上的病人則應作如下護理：
立即去枕平臥，解開衣領。嘔吐頻繁者，頭應偏向一側，并及時清除嘔吐物。禁食、禁水。
呼叫急救車立即送病人去醫院。
(3)10小時以上未便血的靜止病人的護理：
適當控制飲食，少量多餐，每日4-5餐，以控制胃酸分泌。宜食牛奶，中和胃酸，減少胃的收縮，也可食用豆漿、稀粥或藕粉。
飲食時要避免冷、硬及刺激性和粗纖維食物，如豆芽菜、芹菜、韭菜、竹筍等；可和茄子或根莖類蔬菜做菜湯或菜泥食用。

凡有潰瘍病史的患者，應積極，規范，系統地治療，防止出現潰瘍病并發癥——潰瘍病大出血。注意適當休息，勿過勞掌握動靜結合，休息好，有利于身體的恢復；運動可以增強體力，增強抗病能力，兩者相結合，可更好的恢復。