甲亢的治療：
甲亢治療的主要目的在于降低血中甲狀腺激素的濃度，重新建立機體正常的代謝狀態。目前控制甲亢征群的基本方法有3種：
①抗甲狀腺藥物及輔助藥物的治 療；
②放射性碘(131Ⅰ)治療；
③手術治療。三者各有利弊，選擇治療方案前，必須慎重考慮患者的年齡、性別、病情、合并癥等多種因素。
1.抗甲狀腺藥物(atd)的治療 atd治療目前在國內應用最廣。它的優點在于劑量調整比較方便，價格低廉，無需特殊設備，治療后持續性甲減的發生率低；缺點是療程較長，停藥后復發率高， 有時可產生較嚴重的藥物副反應。
(1)藥物種類：抗甲狀腺藥物主要為硫脲類衍生物；它又分為硫氧嘧啶類和咪唑類兩種，前者有甲硫氧嘧啶(mtu)和丙硫氧嘧啶(ptu);后者有甲巰 咪唑即他巴唑和卡比馬唑即甲亢平。目前國內使用最多的是丙硫氧嘧啶(ptu)和甲巰咪唑(他巴唑).
(2)藥理作用機制：此類藥物的作用機制還未完全闡明，目前認為主要是通過抑制甲狀腺過氧化物酶的活性，起到阻止甲狀腺激素合成的作用。大致通過 以下環節發揮作用：
①抑制甲狀腺內碘與酪氨酸的結合，即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的形成。
②阻止碘化酪氨酸耦聯成t3或t4.
③丙硫氧嘧啶(ptu)還能阻止外周組織中的t4向t3轉化。這一作用與劑量成正相關性，當劑量大于600mg/d時比較明顯。
④此組藥物還可輕度抑制免疫球蛋白的生成，從而使甲狀腺中的淋巴細胞減少，血循環中的trab下降。
(3)體內過程和作用：硫脲類藥物口服后吸收迅速，20~30min即開始出現于血中，2h內濃度達高峰；可分布于全身各組織，但以甲狀腺中的濃度最 高。此藥能通過胎盤，妊娠時慎用；乳汁中的濃度也高，故哺乳期禁用；主要在肝臟代謝，約60%被破壞，部分結合葡萄糖醛酸后排出；代謝較快，作用時間不 長。丙硫氧嘧啶(ptu)在體內的半衰期僅為90s,甲巰咪唑(他巴唑)為6h,但血漿中的藥物濃度與其作用的持續時間，關系并不密切，因為硫脲類藥物是 在甲狀腺內逐漸累積后發生效應的。
由于硫脲類藥物只能抑制甲狀腺激素的合成而不抑制其釋放，故用藥后只有等甲狀腺內原已合成的激素逐漸釋放、代謝以后才能發揮效能，所以通常在用藥后 2~3周癥狀才開始好轉。碘劑能增加甲狀腺內激素的儲量，故治療早期用碘劑會延遲硫脲類藥物起效的時間。使用硫脲類后由于甲狀腺激素減少，血中tsh的濃 度會增高，因此有時會加重甲狀腺腫大和突眼癥。如硫脲類過量，可能引起甲減癥狀。
(4)適應證：
①青少年及兒童患者；
②輕、中度甲亢；
③妊娠婦女；
④甲狀腺次全切除術后復發，又不適用于放射性131i治療者；
⑤甲亢伴嚴重突眼者， 可先用小劑量治療；
⑥做手術前或放射性131i治療前的準備；
⑦因伴嚴重器質性疾病，如嚴重心臟病、出血性疾病，而不能手術者。
(5)劑量與療程：硫脲類治療的總療程至少為2年，大致可分為3個階段。
①初治階段：初治劑量需根據病情而定。對于癥狀嚴重或甲狀腺腫大明顯者，劑量應偏大；癥狀較輕、tgab和tmab的滴度極高、突眼明顯及合并妊娠 者，劑量應偏小。一般而言，對不同程度的患者，甲巰咪唑(thiamazole,tapazole,他巴唑)20~60mg/d;ptu 200~600mg/d較為適宜，均分3~4次服用。
初治階段一般為1~3個月，癥狀常于2~3周開始緩解，如果服藥3個月癥狀仍無改善時，應考慮加大劑量，并檢查有無干擾因素，例如服藥不規則，以及服 用碘劑、感染等應激情況。
多數患者經3個月治療后，多食、多汗、煩躁等癥狀明顯改善，體重漸增，但能否進入減量階段仍需根據具體情況而定，下列條件可供參考；上述癥狀明顯改 善，甲狀腺開始縮小，頸部及心前區雜音減弱；ft4、tt4及t3均降至臨界范圍；在停用β受體阻滯劑的情況下，靜臥時心率穩定在80次/s左右。
②減量階段：符合上述條件進入減量階段后，可將藥物劑量減少1/3,減量后觀察2~4周，若病情穩定則再遞減1/3,并密切觀察。減量不能過急，當 癥狀出現反跳時應適當回增劑量并穩定2~4周。
經1~3個月的減量后，若病情仍保持穩定，便開始進入維持量階段，下列條件可供參考；甲亢的癥狀、體征基本恢復正常，并穩定至少2周；ft4、tt4 及t3均在正常范圍；超敏tsh上升至正常范圍；在停用β受體阻滯劑的情況下，日常生活時心率能穩定在85次/s以下。
③維持階段：維持劑量的大小需根據個體情況而定，每個病人均可探索一個適合自己的劑量。患者可按照減量階段的方法遞減用藥劑量，當減至某一劑量不能再 減時(否則就出現癥狀反跳),即為該患者的維持劑量。實踐證明，多數患者的維持量為甲巰咪唑(他巴唑)2.5~10mg/d,ptu 25~100mg/d.維持階段至少1年。
④停藥：一般用藥2年后才考慮停藥，停藥時須符合下列條件；各種癥狀、體征消失，病情穩定至少達1年；ft4,tt4,t3,超敏tsh等指標皆完全 恢復正常至少達1年；至少連續兩次trab檢測為陰性，兩次的間隔期為3~6個月；平時所需的維持劑量甲巰咪唑(他巴 唑)<5mg/d,ptu<50mg/d.
在整個用藥過程中應每隔2~3個月復查甲狀腺激素的水平，除可用于判斷療效，還用于防止硫脲類過量引起的藥物性甲減；若出現甲減應及時減量。經上述系 統性治療后，多數患者能康復，但對于伴有各種并發癥及病情較重的患者，必須根據具體病情綜合治療，此時醫師的臨床經驗甚為重要。
(6)藥物副反應：抗甲狀腺藥物最常見的副反應為皮疹、肝臟損害、粒細胞減少或缺乏癥，其中以粒細胞缺乏癥最易漏診，危害極大。
①硫脲類藥物對粒細胞的毒副作用：此項副作用的發生率較低，但后果嚴重。
a.粒細胞缺乏癥：指中性粒細胞的絕對數<0.5×109/l.多發生在服藥后4~16周，病情兇險，預后較差，故在服藥期間必須定期隨訪白細 胞的計數和分類，初治階段每周1~2次，3個月后每2周1次，并囑患者在用藥期間如有發熱、喉痛、肌肉酸痛等癥狀，應馬上復診。一旦確診為粒細胞缺乏癥， 應立即予以嚴密消毒隔離，并用抗生素、促粒細胞生成藥物、糖皮質激素等治療。病情恢復后禁用硫脲類藥物。
b.粒細胞減少癥：較為常見。指白細胞數<3.5×109/l,或中性粒細胞<1.5×109/l.因為許多甲亢患者原來粒細胞就偏低， 經硫脲類藥物治療后，粒細胞可進一步降低，此時應嚴密監測血象，必要時可減少用藥劑量或改用另一種制劑。在多數情況下，粒細胞降低僅為暫時性的，以后又能 回升；少數患者則會繼續降低。一般情況下白細胞數<3.0×109/l,或中性粒細胞數<1.5×109/l時，應停藥觀察并采取必要措施。 待粒細胞回升后，盡量避免再用硫脲類。
②皮疹：部分患者在初治階段可出現各種不同類型的皮疹，大多數輕微。一般情況下，不必停藥，可與抗組胺藥同服，如有較嚴重的剝脫性皮炎，必須停藥并及 早采用糖皮質激素治療
③藥物的其他毒性反應：較少見，包括關節炎、肌痛、神經炎、眩暈、血小板減少、膽汁淤積性肝炎、脫發、毛發色素異常、味覺喪失、淋巴結和唾液腺腫大、 水腫、結節性多動脈炎、紅斑狼瘡樣綜合征、中毒性精神病等。
(7)其他輔助藥物的治療：
①腎上腺素β受體阻滯劑：目前β受體阻滯劑是甲亢治療中應用最廣泛的輔助藥物，它雖然不能縮短甲亢的病程，但卻能有效而迅速地控制高代謝征群，其中普 萘洛爾(心得安)最常用。普萘洛爾(心得安)不僅能有效地控制高代謝征群，還能通過抑制5'-單碘脫碘酶來阻止外周血中的t4向t3轉化。用法是 20~90mg/d,分2~3次口服，劑量應根據患者的心率來調整。普萘洛爾不僅用于甲亢患者的長期輔助治療，還廣泛用于治療甲亢危象、甲狀腺的術前準備 和術中應激等。近來美托洛爾(倍他樂克)也較常用，此藥亦能通過抑制單碘脫碘酶阻止t4向t3轉化。此類藥物對有支氣管哮喘、心臟傳導阻滯、充血性心力衰 竭等，以及甲亢妊娠分娩前的患者應慎用。
②甲狀腺素片：關于使用抗甲狀腺藥物(atd)的同時是否可合用甲狀腺素片，目前爭議較大。反對者認為甲亢患者再服用甲狀腺激素會加重病情；支持者認 為經抗甲狀腺藥物(atd)治療后血中tsh的濃度逐漸回升，而tsh能加重突眼和甲狀腺腫，因此少量服用甲狀腺素片可抑制tsh回升的速度，防止突眼的 發生或惡化。另有報道稱，合用甲狀腺素片后甲亢的復發率比單用atd者低。筆者認為服用atd 2~3周后，加用小劑量的甲狀腺激素是有必要的，開始可用左旋l-t4片25~50μg/d或干甲狀腺素片20~40mg/d,以后隨atd的減量而相應 的遞減。雖然對是否合用甲狀腺素片的爭議較大，但遇到下列情況還是應當合并使用：
a.突眼明顯者。
b.甲狀腺明顯腫大者。
c.脛骨前黏液性水腫者。
d.甲亢伴妊娠。
e.服用atd劑量較大者(甲巰咪唑>40mg/d或ptu>4mg/d).
③地塞米松：此藥能在短期內迅速降低血中甲狀腺激素的濃度，還能顯著抑制外周血中的t4向t3轉化，因此近年來認為是一種重要的輔助性藥物。國內目前 應用較少。筆者認為對于病情較重的患者，短期內適當加用地塞米松能迅速改善癥狀。用法是2~8mg/d,分次口服，癥狀減輕后即減量。
④碳酸鋰(lithium carbonate):此藥原是抗躁狂藥，因能輕度抑制甲狀腺激素的釋放，且有刺激骨髓生成粒細胞的作用，因而被用于甲亢。用量為 300~600mg/d,分3~4次給藥。但由于碳酸鋰的療效較弱而副作用較大，近年已很少使用，目前只用于對硫脲類藥物過敏的患者。
⑤碘劑：禁止長期單獨用碘劑或與atd聯合治療甲亢，因為碘只能暫時性抑制甲狀腺激素的釋放，不能抑制其合成，所以使用碘劑不僅不能長期穩定地控制甲 亢，反而會妨礙atd的療效。目前碘劑僅在下列情況時短期使用；甲狀腺的術前準備：以便減少腺體充血；甲亢危象：在短期內抑制甲狀腺激素的釋放；做放射性 131i治療后的輔助治療。
(8)復發：抗甲狀腺藥物最大的缺點是療程結束后甲亢易復發；用藥療程達3年的患者，復發率仍在50%以上，停藥后復發的平均間隔期為1年。據統計療 程越長，甲亢的復發率越小，故近年主張療程不宜短于4年。甲亢復發常有誘因，如妊娠、用含碘造影劑或服含碘食物、精神刺激、感染、創傷等，其中以過量服用 含碘食物時最常見。
與復發有關的因素有：
①療程中trab不易轉陰或常有波動者，停藥后復發率極高；
②伴有hlab5或drw陽性者易復發。因此對于有上述情況的患者多 主張療程不少于5年，甚至終身用藥。
甲亢復發后，如再用抗甲狀腺藥物治療，病情仍可控制，但停藥后常又復發，除非能終身服藥，否則最好是改用手術或放射性131i治療。
2.放射性131i治療
自1942年hertz等用131i治療甲亢以來，世界上已治療約150萬人，國內也已有8萬人左右。由于這種方法簡便、安全、經濟、療效好、復發率低， 目前在西方國家已成為治療甲亢的主要方法。但此法屬創傷性治療，效果與手術相似，但易引發甲減，故必須慎重地選擇病例。
(1)原理：甲狀腺具有高度選擇地攝取碘的功能，腺體內碘的含量較血清中大1000倍。131i的半衰期為8.04天，衰變時可放射出β及γ兩種射 線，其中β射線占99%.131i被甲狀腺攝取后，衰變時放出的β射線因能量低、射程短(約2~3mm),故基本上可完全被甲狀腺組織所吸收，很少損傷周 圍組織。131i在甲狀腺內的有效半衰期為3.5~4.5天，因此大劑量的131i進入甲狀腺后，可使甲狀腺組織長期受β射線的集中照射而遭到破壞，從而 減少甲狀腺激素的形成，達到治療甲亢的目的。
(2)適應證與禁忌證：
①適應證：
a.中度的grayes病，年齡在25歲(甲狀腺細胞的有絲分裂在18歲左右終止，因此25歲后誘發癌變的幾率極小)以上。
b.經長期抗甲狀腺藥物治療效果不佳，治療后復發者，或對抗甲狀腺藥物過敏者。
c.手術后復發。
d.合并肝、心、腎等疾病不宜手術或術后復發或不愿手術者。
e.某些結節性高功能性甲亢。
f.長期服藥、隨訪、治療有困難者，如偏僻地區的人。
②絕對禁忌證：
a.妊娠、哺乳期的婦女。懷孕12周胎兒的甲狀腺已有攝碘和合成激素的功能，也能對tsh起反應，所以131i可通過胎盤、乳汁引起胎兒、嬰兒的甲狀 腺組織受損。
b.年齡在20歲以下。
c.重度浸潤性突眼。
③相對禁忌證：下列情況是否宜用131i治療，爭議較多。
a.結節性甲狀腺腫?！袄浣Y節”尤其是單發性“冷結節”時不宜用131Ⅰ治療，而對自主性高功能性腺瘤或自主性多發性結節的效果尚佳。
b.白細胞或血小板過低。一般認為，當周圍血中白細胞<2.5×109/l或中性粒細胞<1.5×109/l時，應禁用131i治療，但 在國內，多數尋求13ii治療的患者系抗甲狀腺藥物過敏者，存在白細胞或血小板過低的情況，因此對使用放射性碘治療會有顧慮。但國外有人計算，服藥后全身 血液及骨髓所吸收的輻射劑量分別約為1.6rad/mci和1.3rad/mci(治療甲亢的有效吸收劑量一般為900zad/mci) (1gy=100rad;1ci=0.037tbq),此輻射劑量不致引起白細胞或血小板的變化，許多患者治療后血象反而會有所改善。故目前認為，急需控 制甲亢的患者，只要其他條件允許，白細胞多于2.0×109/l或中性粒細胞多于1.0×109/l,即可用131i治療。
c.重度甲亢。用131i治療后可引起甲狀腺濾泡壁壞死，使大量的甲狀腺素進入血液，容易引起危象或急性心力衰竭，所以遇到重度患者時，最好先用抗甲 狀腺藥物控制癥狀。
d.甲狀腺高度腫大者。服131i的早期階段，壓迫癥狀常不會去除，有些反而會因放射性炎癥使甲狀腺更腫大，壓迫癥狀加重。
e.甲狀腺自身抗體的滴度較高者。如果graves病患者血中的抗甲狀腺球蛋白抗體(tgab)、抗甲狀腺微粒體抗體(tmab)和抗甲狀腺過氧化物 酶抗體(tpoab)的滴度較高，應盡量避免用131i治療，因為治療后甲減的發生率很高。
f.有嚴重肝、心、腎等臟器功能衰減或活動性肺結核者。雖然此類患者用131i治療時需謹慎，但手術或抗甲狀腺藥物可能效果一般，且副作用更大，因此 目前認為用131i治療可能更好
g.甲狀腺攝131i后有效半衰期過短者。
(3)方法與劑量：
①治療前的準備：患者停用影響甲狀腺攝131i功能的藥物及食物，如激素類、抗甲狀腺藥物，進行甲狀腺攝131i率試驗，估計甲狀腺的重量。如甲狀腺 最高攝131i率在30%以上，即可進行治療。
治療前應保持低碘飲食2周左右。心悸或甲亢癥狀明顯的患者可給予普萘洛爾、鎮靜藥等緩解癥狀。病情較重、甲狀腺高度腫大或合并嚴重心臟病者，應盡量先 用抗甲狀腺藥物減輕癥狀。原用硫氧嘧啶類治療者，應停藥3~6天。因為此類藥物能抑制碘化物在甲狀腺內的有機化過程，故有利于131Ⅰ從甲狀腺逸出。另 外，硫氧嘧啶類含有巰基，后者可降低甲狀腺細胞對131Ⅰ的敏感性。
②劑量：通常以甲狀腺的估計重量和最高吸131i率作為決定劑量的重要資料?？偟膩碚f，131i劑量越大，緩解率就越高，甲減的發生率也越高；反之， 療效就較差。因此，能否準確掌握131i的治療劑量是取得良好療效、減少并發癥的關鍵所在。另外，決定劑量時還應綜合考慮下列因素：癥狀的嚴重程度、年 齡、甲狀腺的大小及是否有結節、機體的反應性、抗甲狀腺藥物的服用史、甲狀腺手術史等。
多數患者的給藥量為每克甲狀腺60~80μci,總劑量平均為7.1mci,國內多主張總劑量不超過15mci(1ci=0.037tbq).
常用下列公式來推算所需劑量：131i劑量(μci)=〔60~80μci/g×甲狀腺估計重量(g)〕/〔甲狀腺最高攝碘率(%)〕
③給藥方法：臨床癥狀不嚴重時，均采用1次口服法。較重者可采用兩次給藥法，以防止甲亢危象，即通常先給總劑量的2/3,間隔4~7天后如無反應，再 給另1/3.
④療效：多數患者在服藥后2~4周癥狀才減輕，甲狀腺開始縮小，體重增加，3~4個月后約60%的病人甲狀腺功能水平可達正常?；颊吣芊褚淮涡灾斡?， 與甲亢的病程和甲狀腺的大小關系密切。據統計，國內的一次治愈率平均為65%左右，絕大多數為病程小于2年、甲狀腺小于40g的患者；需3次以上治療者不 到9%.
⑤重復治療：真正需要重復131i治療的患者不到15%.若患者僅有輕度癥狀，宜觀察一段時期，必要時輔以小劑量的抗甲狀腺藥物，往往效果滿意；部分 敏感性較差的患者可能數月后癥狀才開始緩解。因此原則上重復治療應盡量向后延遲，當試用其他治療方案無效時，再考慮第2次治療。
經第1次治療后，如無明顯療效，則至少間隔5~6個月后再進行第2療程，第2療程的劑量應較第1療程增加30%~100%;如第1療程有效，但又復 發，則第2療程的劑量應較第1療程增加25%;如第1療程部分有效但未獲痊愈，則在6~12個月后可根據當時情況進行第2療程。
(4)并發癥：口服131i后數小時，甲狀腺發生腫脹，濾泡細胞出現空泡及胞核異常，數天后部分細胞死亡，這一時期甲狀腺可有炎癥變化；以后，濾泡細 胞分裂，甲狀腺組織破壞，被結締組織所替代，此時甲狀腺的分泌功能受抑制，嚴重者可出現甲減。
臨床上131i治療后的并發癥可分為早期和晚期兩類。
①早期反應：一般發生在服藥后2周內。
a.全身反應。少見，以消化道癥狀為主，如嘔吐、食欲差，還可有皮疹、瘙癢，對癥處理后多能緩解。
b.局部反應。常見，有頸部腫脹加重，有壓迫感，系暫時的放射性甲狀腺炎所致，持續1周后可望消退。
c.甲亢危象。見到極個別病情嚴重、準備不充分的患者，誘因常為精神刺激、感染，應予預防。
②晚期反應：
a.甲狀腺功能減退癥。是主要的晚期并發癥；國內報告第1年的發生率為4.5%~5.4%,以后每年遞增1%~2%;國外報告較高，首年發生率可達 19%,每年以2%~3%遞增，10年后累計數為40%~80%,甚至有的報告指出，治療后2~5年，90%以上的graves病患者需用甲狀腺素替代治 療。
131i治療后甲減的發生率與用藥劑量呈正比，另外有些其他因素也可增加甲減的發生率，例如甲亢病程短、甲狀腺腫小、手術后復發(劑量不易估計)等。
b.致癌。致白血病、甲狀腺癌等的推測已被基本否定；是否對未孕婦女有遺傳危害，也無充分依據。
c.突眼惡化。絕大多數患者治療后突眼癥狀減輕，惡化者很少。
3.手術治療
甲亢患者的手術治療主要是甲狀腺次全切除術。
(1)手術指征：甲狀腺明顯腫大、結節性甲狀腺腫、有惡變可能者、藥物控制不佳，或有毒性反應停藥后又復發者、長期服藥而隨訪有困難者。
(2)禁忌證：以下情況不宜手術：病情輕，甲狀腺腫大不明顯，手術后復發，老年患者及兼有心、肝、腎疾病者，嚴重突眼者。
(3)術前準備：宜先用抗甲狀腺藥物控制甲亢癥狀，一般用藥4~8周至甲亢癥狀控制、心率正常、t3和t4恢復正常。手術前2周，加用復方碘溶液，3 次/d,5~10滴/次，以減少甲狀腺充血、腫脹，便于手術。也可用腎上腺素β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)作為術前準備。
(4)手術療效及并發癥：手術治療后，大多數患者可獲得痊愈，復發率很低。手術后可能并發出血、甲狀腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神經損傷、暫時性低血 糖、永久性甲狀旁腺功能減退及甲減，后者在甲狀腺破壞性抗體濃度高者較易發生。甲減的治療：
1.甲狀腺制劑終身替代治療：早期輕型病例以口服甲狀腺片或左旋甲狀腺素為主。
2.對癥治療：中、晚期重型病例除口服甲狀腺片或左旋甲狀腺素外，需對癥治療如升壓、給氧、輸液、控制感染、控制心力衰竭等。
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