無特定人群

無傳染性

糖尿病足的臨床表現：糖尿病足患者的臨床表現與五個面病變有關：神經病變、血管病變、生物力學異常、下肢潰瘍形成和感染。
(1) 足部的一般表現：
由于神經病變，患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感；因肢端營養不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關節彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當病人的骨關節及周圍軟組織發生勞損時，病人繼續行走易致骨關節及韌帶損傷，引起多發性骨折及韌帶破裂，形成夏科關節(charcot).X線檢查多有骨質破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽愈合。
(2) 缺血的主要表現：
常見皮膚營養不良肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。當病人患肢皮膚有破損或自發性起水泡后被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。
(3) 糖尿病足潰瘍
可按照病變性質分為神經性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經性潰瘍：神經病變在病因上起主要作用，血液循環良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，干燥的，痛覺不明顯，足部動脈波動良好。并有神經病變的足可有兩種后果：神經性潰瘍(主要發生在足底)和神經性關節病(charcot關節).單純缺血所致的足潰瘍，無神經病變，則很少見。神經-缺血性潰瘍這些患者同時有周圍神經病變和周圍血管病變。足背動脈波動消失。這類患者的足是涼的，可伴有休息時疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。
足潰瘍發生的部位多見于前足底，常為反復遭到機械壓力所致，由于周圍神經病變引起的保護性感覺消失，患者不能感覺這種異常的壓力變化，不能采取一些保護措施，發生潰瘍后并發感染，潰瘍不易愈合，最后發生壞疽。
(4)糖尿病足的分級：
經典的分級法為wagner分級法：
0級：有發生足潰瘍危險的足，皮膚無開放性病灶。
1級：表面有潰瘍，臨床上無感染。
2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。
3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。
4級：骨質缺損，部分趾、足壞疽。
5級：足的大部或全部壞疽。

1.查體
應行雙下肢膝關節以下部分的徹底查體。查體要至少每年進行一次，對于高危人群應更為頻繁。需要觀察記錄的問題有：步態異常、鞋子的磨損情況，以及有無外物突入鞋內部、血管搏動、毛發生長、皮溫和毛細血管再充盈情況、觀察足與足跟部的畸形與組織破壞、潰瘍的位置與大小、有無水腫或是炎癥的表現。還應檢查關節的穩定性以及肌肉的力量。
2.全面的神經學檢查
反射、運動和感覺功能的檢查。定性的感覺檢查，如輕觸覺、兩點辨別覺、針刺覺和本體感覺。定量的感覺檢查，最常使用semmes-weinstein尼龍單絲進行壓力檢查。
3.血管檢查
最常用的非侵入性檢查為動脈多普勒超聲。其數據由絕對壓力或踝-肱指數表示。踝-肱指數達到0.45被認為是截肢后傷口可愈合的最小值。足趾血管壓力絕對值達到40mmHg是傷口愈合標準的最小值。注意有動脈硬化性疾病的患者可能出壓力值假性升高的現象。其他的血管檢查包括皮膚灌注壓和經皮氧分壓的測定。前者是通過試驗確定皮膚受壓后阻斷其再充盈所需的最小壓力。后者也可用來確定截肢術后愈合的潛力。壓力如果小于20mmHg則有很高的傷口感染風險，而高于30mmHg表明有足夠的愈合潛力。
4.實驗室檢查
血糖控制在糖尿病足的護理中非常重要。如果糖尿病代謝控制不佳則有較高發生潰瘍的風險。如果血紅蛋白a1c(糖化血紅蛋白)升高，則潰瘍愈合時間延長以及復發的可能性增大。這些指標的變化預示了患者依從性和愈合最優化的情況。此外，還應檢查血清總蛋白、血清白蛋白以及總淋巴細胞計數。利于組織愈合的最小值為：血清總蛋白濃度高于6.2g/dl;血清白蛋白水平高于3.5g/dl;總淋巴細胞計數大于1500/mm3.
5.影像學檢查
普通X線為一線的診斷性檢查，用來評價應力性骨折、骨折、骨溶解/骨破壞、脫位、半脫位和足踝部骨性結構改變的情況；ct用于評估皮質骨的細節和改變效果較佳，如評估術后骨折或融合的愈合情況。此外，ct還可用于評估軟組織疾病，如膿腫；MRI對于各種原因造成的軟組織和骨組織改變都非常敏感，如應力骨折、膿腫、骨髓炎或神經性關節病變等。但是對于分辨charcot關節與骨髓炎有困難。因兩種病變都有骨髓水腫與侵襲樣改變。

診斷
根據病史、臨床癥狀和實驗室檢查資料可以診斷。
鑒別診斷
需與下肢脈管炎或血管炎，下肢神經病變等鑒別診斷。
真正的脈管炎：
血栓閉塞性脈管炎，脈管炎是血栓閉塞性脈管炎的簡稱，是一種四肢中，小動脈慢性閉塞性疾病，其病理變化為中，小動脈血管壁的節段性，非化膿性炎癥伴動脈血管腔內血栓形成，管腔閉塞引起肢體遠端缺血而產生疼痛，本病的主要特征是：
(1)本病多發于男性青壯年；
(2)肢體特別是足趾發涼，怕冷，麻木和感覺異常是常見的早期癥狀；
(3)疼痛是本病的主要癥狀，表現為：
①間歇性跛行：當病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉發生麻木，酸脹，疼痛，抽搐，無力等癥狀，如果繼續行走則癥狀加重，最后被迫止步，原地站立休息片刻后，疼痛迅速緩解，可繼續行走，但行走后上述癥狀又復現，這種癥狀稱為間歇性跛行，它是下肢動脈供血不足的典型表現，
②靜息痛：動脈缺血嚴重時，患肢疼痛劇烈而持續，休息時疼痛仍不止，徹夜難眠，甚至足趾破潰合并感染，疼痛更為劇烈。
老年人的“脈管炎”:下肢動脈硬化閉塞癥，下肢動脈硬化閉塞癥不是脈管炎，它是全身動脈硬化的一種表現，是中，老年人的常見血管病之一，其病理特點是腹主動脈，髂動脈，股動脈，腘動脈等大中動脈內膜增厚變硬，形成粥樣斑塊及鈣化，以及繼發血栓形成等，導致動脈管腔狹窄或閉塞，表現為與脈管炎類似的下肢缺血癥狀，因此常被人們誤認為是脈管炎，也很多中，老年患者出現下肢疼痛，肌肉酸痛無力，不能正常行走(即間歇性跛行)等，常常以為是骨質增生，骨質疏松，腰椎間盤突出，風濕病等所至，服用了很多藥物久治不愈，未及時到醫院找專科醫生就診，甚至有些病人因此而延誤了就診時機而被迫截肢。
糖尿病足壞疽與其他壞疽的鑒別要點：
壞疽是組織細胞的死亡，病因上常分為循環性壞疽，如動脈粥樣硬化性壞疽，栓塞性壞疽，血栓閉塞性脈管炎，雷諾病等引起的壞疽，神經營養性壞疽，糖尿病性壞疽，機械性，物理性，化學性，損傷及感染性壞疽等，糖尿病性足壞疽，單從病理變化及壞疽的性質，程度很難與其他壞疽相區別，尤其是中老年糖尿病患者伴發動脈粥樣硬化性壞疽時更難區分，但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴重，病變進展較快，常伴有周圍神經病變及感染等特點，在臨床上還?？捎龅阶悴繅木揖貌挥?，檢查時才發現糖尿病的病例，應注意分析壞疽的發生，是伴發病還是合并癥，加以區別。

1.潰瘍的治療

根據糖尿病足損傷的6個分級，0級傷口如果足部有潰瘍風險可采用改造鞋子、模具式內墊或是加深的鞋子來治療，并進行患者教育，定期隨訪。一旦出現皮膚開裂，則必須進行積極的干預，以免損傷進一步發展。緩解1級傷口所受外來壓力的方法有，穿術后鞋、使用足踝支具、穿預制可行走支具，或使用全接觸石膏。除了恰當的減壓受壓部位以外，還需要恰當的潰瘍傷口護理，以避免組織脫水性細胞壞死，加速傷口愈合。

手術指征為局部壓力改善失敗或評級較高的傷口。2級和3級的傷口需要進行手術干預，3級的傷口需要應用抗生素，還可能需要截肢。與身體其他部位對比，后足潰瘍因局部組織很難減壓且血運也很差，故更需要手術干預。手術方法包括潰瘍清創、骨突切除、足與踝關節畸形矯正等。糾正爪狀趾或錘狀趾可以減少前足背側潰瘍的發生率或復發率。此外，也可考慮行跟腱延長術，以減輕前足或是中足跖側的壓力。

2.感染的治療

嚴重感染或有膿腫的傷口應當積極地清創，直至到達有活性的出血組織；清創不應僅限于表淺的皮膚組織。要在保持穩定性與去除病灶之間找到平衡點。行膿腫引流時應取縱形直切口，以增加靈活性，并利于愈合。有骨髓炎的區域應當行盡量大范圍的清創，同時要考慮足的穩定性與清除病灶之間的平衡。除手術治療以外，嚴重的感染傷口還通常需要住院進行靜脈抗生素治療。治療的時間和抗生素的選擇要根據細菌培養結果、感染程度以及治療取得的臨床反應。此外，還可考慮請感染科醫生會診。

3.charcot關節病的治療

大多數charcot神經關節病可以行保守治療。手術固定不會加速愈合。相反，手術因可能造成新的不穩以及可能有內固定周圍骨折，所以可暫時延遲病變區域的愈合。非手術治療在超過70%的病例中獲得了成功。但是在后足與踝關節的charcot關節病患者中成功率較低。終末期神經關節病可遺留嚴重的畸形，需要患者持續穿足部支具，如后方殼樣踝足支具、后足托或是特殊的鞋子，以減少之后潰瘍的發病。

急性charcot關節病的初步治療包括嚴格抬高患肢、禁止負重、制動——最好使用全接觸石膏，并常更換石膏。為避免皮膚受到的壓力增加，不要進行骨折的閉合復位。石膏要持續使用至患者進入慢性期，前足病變可能需要6個月的時間，而后足與踝病變需要24個月進行入慢性期。盡管急性神經性關節病變很少需要行手術治療，其手術指征如下：石膏固定后仍有即將出現或是復發的皮膚破損、急性可復性后足或是中足脫位、炎癥控制后，仍存在明顯的不穩定或是足部不能跖行、charcot神經關節病前出現有移位的骨折(如距骨、跟骨或踝關節)、開放骨折或是開放脫位、charcot病伴有深部感染(如骨髓炎或是關節感染)?！?br/>慢性神經關節病變患者的手術指征如下：嚴重畸形與對線不良，不能使用支具或是定制鞋具(如schon c或乙類)、潰瘍復發、疊加感染、不穩定、疼痛伴畸形，不能恢復日常活動。charcot關節病的手術選擇有截骨術及關節融合術。截骨術可采用堅強的內固定或外固定以獲得一個寬大的骨面利于愈合。

一、“10項紀律”:
1、穿軟皮、棉或萊卡面料的平底鞋，樣式要寬松，讓腳趾能舒服地伸展開。
2、穿鞋前檢查鞋內有無異物、粗糙接縫。鞋內襯最好是整塊皮或棉布。
3、穿棉襪，每天更換襪子。
4、每天檢查腳趾、腳縫間和腳底有無破損，必要時請家人幫忙。
5、每天晚上用溫水泡腳10分鐘-15分鐘。
6、用護手霜、甘油或醫院配制的尿素酯，每天洗腳后均勻地涂抹在腳背、腳底、腳后跟，但不要抹在趾縫間，保持趾縫干燥。
7、飯后快走或慢跑半小時，以加速血液循環，改善足部血液供應，促進雙足皮膚營養。
8、睡前用左、右手手心分別搓右、左腳腳心，反復按摩各100下左右，直至腳心發熱。
9、吸煙對糖尿病大血管尤其不利，必須戒煙。
10、每年至少一次?？茩z查，可及時發現糖尿病神經或血管并發癥。
二、“10個注意”:
1、不穿“小鞋”，尤其女病人，不要趕時髦穿尖頭高跟鞋，久之會使骨骼變形、出現足繭。
2、洗腳前讓家人幫忙試水溫，30℃~40℃即可。洗腳后用淺色毛巾擦干，以及時發現皮膚破損、出血、滲出。
3、不用熱水瓶或熱水袋焐腳。盡量不用電熱毯。
4、不要用雞眼膏去雞眼。
5、烤火時不要離火源太近。伴有神經病變的糖尿病人往往不能及時感知溫度變化而易燒傷。
6、襪子應選全棉或羊毛的，松軟合腳、透氣性好、吸水性強。過小或襪口過緊會壓迫足背動脈，影響足部血液循環。
7、趾甲邊緣與腳趾的肉蹼相平；剪趾甲后將邊緣磨成光滑的弧形，不留尖銳角。
8、足部皮膚已有損傷時不要運動。若已經有皮膚潰瘍、流膿、發炎、壞疽等開放性病變，應臥床休息。
9、皮膚有小破損時，不要用粘性膠帶包扎，以防拆除時拉破皮膚，造成破口增大、出血或新的損傷。
10、不到公共浴室修腳，不隨意處理腳底的足繭，避免交叉感染。

在糖尿病確診后，首先應積極控制糖尿病，嚴格控制高血糖(包括合理分配飲食和降糖藥物及胰島素應用),同時控制高血脂和各種導致早期動脈硬化的因素，均應作為一項預防糖尿病肢端壞疽的長期任務，使患者血管，神經病變發展慢一點，輕一點，少一點，并仔細護理和預防足部可能發生的病變，因此要做到：
1、 首先要從思想上引起足夠的重視，將足部護理視為生活的組成部分，防患于未然。
2、養成良好的足部衛生習慣。
(1)每日用溫水或柔和的香皂洗足，保持足的清潔。
(2)洗腳前用手試測水溫(水溫度為將水放至手背皮膚耐受為宜),絕對不能用熱水泡足而造成燙傷，避免皮膚破損。
(3)足洗凈后，應用干毛巾輕輕擦干，包括足趾縫間，切勿用粗布用力摩擦而造成皮膚擦傷。
(4)為保護皮膚柔軟，不發生皸裂，可涂抹護膚油，膏，霜，但不要涂抹于趾縫間。
(5)足汗多時不宜用爽身粉吸水，以防毛孔堵塞而感染，不宜穿著不透風的尼龍滌綸襪，宜穿棉紗襪或羊毛襪。
(6)每天要檢查足跟，足底，趾縫，有無潰破，裂口，擦傷和水皰等，如果發現足部病變應及時求醫，妥善處理，切不可等閑視之，貽誤了治療時機。
(7)雞眼，胼胝不能自行剪割，也不能用化學制劑腐蝕，應由醫生處理。
(8)鞋襪要合適，寬松，每天要換襪，最好有兩雙鞋子更換，以便鞋內保持干燥，穿鞋前應檢查鞋內有無砂石粒，釘子等雜物，以免腳底出現破潰。
(9)不宜穿尖頭鞋，高跟鞋，暴露足趾露足跟的涼鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出。
(10)寒冬時切忌用熱水袋，暖水壺或電熱毯保溫，以免足部燙傷。
(11)足部皸裂不貼膠布，足部真菌感染要及時治療。
(12)忌煙酒，對防治血管和神經病變有益。
(13)盡量避免足部損傷，防止凍傷，擠傷，選擇適當的體育鍛煉項目，將損傷的危險因素降到最小限度。