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無傳染性

臨床表現本病一般起病較急，由于肝臟血運豐富，一旦發生化膿性感染后，大量毒素進入血液循環，可引起全身膿毒性反應。臨床上常繼發某種前驅性疾?。ㄈ?a class="s-link" href="/pc/disease/315447/">膽道蛔蟲病）之后突發寒戰、高熱和肝區疼痛等。主要臨床表現如下：1.寒戰和高熱病人在發病初期驟感寒戰，繼而高熱，發熱多呈弛張型，體溫在38℃～40℃，最高可達41℃，寒熱交替，伴大量出汗，脈率增快，一天數次，可反復發作。2.肝區疼痛炎癥引起肝臟腫大，導致肝被膜急性膨脹，肝區出現持續性鈍痛；疼痛劇烈者常提示單發性膿腫；膿腫早期為持續性鈍痛，后期常為銳性劇痛，隨呼吸加重者常提示肝膈頂部膿腫；有時疼痛可向右肩放射，左肝膿腫也可向左肩放射。3.消化道癥狀由于伴有全身性毒性反應及持續消耗，乏力、食欲減退、惡心和嘔吐等消化道癥狀較為常見。少數病人在短期內可表現為精神萎靡等較嚴重病態，也有少數病人出現腹瀉、腹脹或較頑固性的呃逆等癥狀。4.體征肝區壓痛和肝大最為常見；右下胸部和肝區有叩擊痛；有時出現右側反應性胸膜炎或胸腔積液；如膿腫位于肝表面，其相應部位的肋間皮膚表現為紅腫、飽滿、觸痛及可凹性水腫；如膿腫位于右下部，常見有右季肋部或右上腹部飽滿，甚至可見局限性隆起，常能觸及腫大的肝臟或波動性腫塊，并有明顯的觸痛和腹肌緊張等；左肝膿腫時，上述體征則局限在劍突下。晚期病人可出現腹腔積液。繼發于膽道梗阻的病人，可伴有黃疸。

1.實驗室檢查
細菌性肝膿腫絕大多數都有白細胞數增高現象，總數可達（15～20）×109/L或更高，中性白細胞多在90%以上，有核左移現象。病情較重時，谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶多有升高，甚至血清膽紅素也出現增高。病程較長者，可有貧血或低蛋白血癥。肝膿腫穿刺液培養，?？膳囵B出致病菌。
2.其他輔助檢查
（1）X線檢查??X線檢查可發現肝臟輪廓增大，如果膿腫位于右肝葉，可觀察到膈肌抬高、運動受限、肋膈角模糊或胸腔少量積液、右下肺炎癥或肺不張等。肝左葉的膿腫可出現胃賁門和胃小彎受壓現象。如出現膈肌運動受限、肋膈角消失、胸腔少量積液等情況時，還要考慮到有無膈下膿腫存在。
（2）超聲波檢查??可發現膿腫部位有典型的液性回聲暗區或膿腫內液平面。該檢查除能有助于臨床診斷外，還可以幫助了解膿腔的部位、大小及距體表的深度，以便確定膿腫的最佳穿刺點和進針方向與深度，或者為手術引流提供入路選擇。
（3）CT檢查??CT檢查可發現膿腫的大小及形態，顯示膿腫在肝臟中的確切部位，為臨床醫師行膿腫穿刺及手術引流提供清晰、直觀的影像資料。主要表現為肝內低密度區，CT值略高于肝囊腫，邊界多數不太清晰，有時低密度區內可出現塊狀影。注射造影劑后其外圍增強明顯，邊界更加清楚。增強掃描的典型表現是膿腫壁的環狀增強（靶征），出現“靶征”強力提示膿腫已形成。
（4）MRI檢查??肝膿腫早期因水腫存在，故在MRI檢查時具有長T1和T2的特點。在T1加權像上表現為邊界不清的低信號強度區，而在T2加權像上信號強度增高。當膿腫形成后，則膿腫在T1加權像上為低信號區；膿腫壁系炎癥肉芽結締組織，其信號強度也較低，但稍高于膿腫部；膿腫壁周圍的炎癥水腫肝組織形成稍低于膿腫壁環狀信號強度灶。在T2加權像上，膿腫和水腫的組織信號強度增高明顯，在其間存在稍低信號強度的環狀膿腫壁。
（5）實驗性肝穿刺超聲檢查??確定膿腫的大小、部位以及距局部皮膚的最近距離來選擇最佳穿刺點。細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫兩者的膿液完全不同，由于感染細菌的種類各異，膿液可呈黃色、白色、黃白色、黃綠色等。抽到膿液后，應立即送細菌培養以及厭氧菌培養，并進行藥物敏感試驗。同時還應將膿液做涂片染色。

細菌性肝膿腫鑒別診斷較困難，因臨床上同有發熱、白細胞增多等炎癥反應，且肝臟腫大、肝區壓痛的病變并不單僅肝膿腫一種。
1.膽囊和膽道疾患
膽囊和膽道疾病常有急性發作史。如為單純膽石癥，則全身反應不顯著而惡心嘔吐常為突出的表現。急性膽囊炎常有明顯的局部疼痛和壓痛，且常能捫及腫大膽囊。
2.右膈下膿腫
膈下膿腫與細菌性肝膿腫的鑒別更困難，術前正確診斷有時非常困難。一般說來，細菌性肝膿腫的全身反應較之膈下膿腫嚴重；在后者，寒戰和間歇型的高熱不如肝膿腫顯著。B超和CT檢查對診斷幫助更大，磁共振冠狀面圖像也?？梢源_診。
3.阿米巴性肝膿腫
阿米巴性肝膿腫的臨床表現較多發性細菌性肝膿腫也較緩和，兩者之間的鑒別多不困難。但阿米巴性肝膿腫與單發性細菌性肝膿腫的癥狀則頗有相似之處，兩者之鑒別有時非常困難。最重要的鑒別點在阿米巴性肝膿腫常有阿米巴性腸炎和膿血便病史，如在患者糞便中找到阿米巴滋養體，更具有診斷意義。
4.其他門靜脈血栓性靜脈炎
單純的血栓性門靜脈炎常因門靜脈血流回流不暢及門靜脈壁有病變，或者血液的成分有所改變等原因產生。
肝癌有時與肝膿腫在鑒別上也有困難。雖然肝癌患者其肝臟的腫大多是結節性，質較硬，局部疼痛和壓痛不明顯，全身亦無明顯炎癥反應，但有時與單發性肝膿腫甚難鑒別。肝癌血清甲胎蛋白測定常呈陽性，B超、CT或MRI檢查等有助于鑒別。

1.藥物治療在治療原發病灶的同時，使用大劑量有效抗生素和全身支持療法來控制炎癥，促使膿腫吸收自愈。由于細菌性肝膿腫病人中毒癥狀嚴重，全身狀況差，故在應用大劑量抗生素控制感染的同時，應積極補液，糾正水與電解質紊亂，給予維生素B、C、K，必要時可反復多次輸入小劑量新鮮紅細胞、血漿和免疫球蛋白，以糾正低蛋白血癥，改善肝功能。主張有計劃地聯合應用抗生素，如先選用對需氧菌和厭氧菌均有效的藥物，待細菌培養和藥敏結果再選用敏感抗生素。多發性小膿腫經全身抗生素治療不能控制時，可考慮在肝動脈或門靜脈內置管滴注抗生素。2.B超或CT引導下穿刺B超或CT引導下經皮穿刺抽膿或置管引流術適用于單個較大的膿腫，在B超或CT引導下以粗針行膿腔穿刺沖洗或者置入引流導管，，置入導管后可引流或定時沖洗，至膿腔小于1.5厘米時可拔除。3.手術療法（1）膿腫切開引流術 在靜脈應用抗生素的同時，對有手術指征的病人應積極進行膿腫切開引流術，常用的手術方式有以下幾種：經腹腔切開引流術；腹膜外膿腫切開引流術；后側膿腫切開引流術。（2）肝葉切除術 適用于：①病程長的慢性厚壁膿腫，用切開膿腫引流的方式，難以使膿腔塌陷，長期殘留無效腔，創口經久不愈者；②肝膿腫切開引流后，留有竇道長期不愈合，流膿不斷，不能自愈者；③合并某肝段膽管結石，肝內因反復感染導致組織破壞、萎縮，失去正常生理功能者；④肝左外葉多發膿腫致使肝組織嚴重破壞者。肝葉切除治療肝膿腫應注意術中避免炎性感染擴散到術野或腹腔，特別對于肝斷面的處理要細致妥善，術野的引流要通暢，一旦局部感染，將導致肝斷面出現膽瘺、出血等并發癥。預后細菌性肝膿腫患者的預后與其發病年齡、體質、原發病、膿腫數目、開始治療的早晚、治療的徹底性以及有無并發癥等密切相關。年幼及年老患者的預后較青壯年者差，死亡率也高。多發性肝膿腫的死亡率明顯高于單發性肝膿腫。因此，對細菌性肝膿腫治療的關鍵是早期診斷，早期治療，及時使用敏感的抗生素，有效的引流膿液，徹底處理原發病灶以及加強全身支持治療等，可大大降低病死率。

細菌性肝膿腫多是一種繼發性疾病，如能及早重視治療控制原發病灶，是可以預防的。即使在肝臟感染的早期，如能及時給予合適的足量抗生素治療，同時加強全身支持療法，也有助于防止肝膿腫的形成。