老年人

有傳染性

老年慢性支氣管炎起病隱襲，大多起病于中青年，也有少數在老年期起病，患者多于寒冷季節發病，出現咳嗽，咳痰，尤以晨起為著，痰呈白色黏液泡沫狀，隨著病情發展，后期終年咳嗽，咳痰不停，冬春加重，部分患者的發作以呼吸道急性感染為前驅，此時可能出現發熱，上呼吸道卡他癥狀等，繼而咳嗽，咳痰顯著加重，痰量增加，痰變黏稠或黃色膿性，少數還可見痰中帶血，喘息型慢性支氣管炎患者繼咳嗽，咳痰加重后常有哮喘樣發作，老年患者常合并有肺氣腫，往往氣短氣促明顯。
體征：本病早期多無體征，有時可聞呼吸音粗糙，肺底部干性或濕性啰音；喘息型發作時有廣泛的哮鳴音；阻塞型呼吸音低弱，呼氣時間延長。
X線征象：本病早期X線檢查多無異常，病程長者可見肺紋增加，粗亂，以兩下肺為著，有時可見“雙軌征”;合并感染時支氣管周圍有小片狀模糊影。
慢性支氣管炎的臨床表現和進程預后差異甚大，國內大多沿用1979年全國專業會議制訂的分期，分型法：
①急性發作期：1周內病情突然加重，咳嗽，咳痰加劇，痰量增加，痰轉呈膿性或黏液-膿性，或伴有其他炎癥表現；或1周內任何一種癥狀加重至重度；或重癥患者的癥狀明顯加劇者。
②慢性遷延期：患者的咳，痰，喘等癥狀遷延不愈，或發作1個月以上仍未恢復到發作前水平。
③臨床緩解期：經過治療或自然緩解，病情穩定，各項癥狀明顯減輕或消失，維持時間達2月以上者。
本次會議將慢性支氣管炎分為單純型和喘息型2個類型，后來，國外許多學者將其分為3個類型：
①單純型：該類病人沒有明顯的呼吸道氣流阻塞表現，也沒有明顯的氣道高反應性，病損主要存在于大氣道，患者主要表現為咳嗽，咳痰，沒有呼吸困難，喘息，肺功能損害小，沒有低氧血癥和二氧化碳潴留，該型多見于成人男性。
②喘息型：該類病人有持續氣流阻塞表現，又有明顯的氣道高反應性，在慢性咳嗽，咳痰的基礎上，同時伴有發作性支氣管痙攣，支氣管壁水腫，黏液分泌增加，該型多見于老年吸煙者，它的判別要點是24h最大呼氣峰流量(pef)變異率≥15%,或支氣管舒張試驗陽性，或強化平喘治療陽性。
③阻塞型：該類病人氣道有不可逆性狹窄，狹窄部位多在小氣道，其終末細支氣管慢性炎癥，纖維化，杯狀細胞增生，平滑肌肥厚等病理變化突出，肺功能呈進行性損害，常伴有低氧血癥和高碳酸血癥，易并發肺氣腫和肺心病，該型相對較少，卻預后嚴重。
關于慢性支氣管炎分型尚有爭議，不少學者認為所謂喘息型實質是慢性支氣管炎并發了哮喘，不是一種獨立的疾病，應將其稱之為copd的重疊綜合征(copd overlap syndrome);但一些學者認為，它在急性發作時與哮喘的治療重點不同，應以控制感染為主，還是應該作為獨立的類型保留。

老年人慢性支氣管炎的診斷要點1.癥狀(1)咳嗽：一般以晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。
(2)咳痰：為白色黏液或漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動可刺激排痰。
(3)喘息或氣急：喘息型支氣管炎有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴有哮鳴音。并發肺氣腫時可伴有輕重不等的氣急。
2.老年人慢性支氣管炎的體征(1)急性發作期可在背部或雙肺底聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失。
(2)喘息型支氣管炎可聞及哮鳴音和呼氣延長。
(3)并發肺氣腫時，可有肺氣腫體征。
3.老年人慢性支氣管炎的實驗室檢查(1)X線檢查：早期可無異常。反復發作引起支氣管壁增厚，細支氣管或肺泡間質炎癥細胞浸潤或纖維化，可出現肺紋理增粗、紊亂。呈網狀、條索狀或斑點狀陰影，以雙下肺野最為明顯。
(2)呼吸功能檢查：早期無異常。如有小氣道阻塞時，最大呼氣流速-容量曲線在75%~50%肺容量時，流量明顯降低。發展到有阻塞性通氣功能障礙時，第一秒用力呼氣量(fev1)減少。
(3)血液檢壹：細菌感染時偶可出現白細胞總數和中性粒細胞增高。
(4)痰液檢查：可培養出致病菌。涂片可發現革蘭陽性或革蘭陰性菌，或大量破壞的白細胞和已破壞的杯狀細胞，喘息型可見到較多嗜酸粒細胞。
4.老年人慢性支氣管炎的臨床分型與分期慢性支氣管炎目前仍按下列標準分型和分期：
(1)分型：可分為單純型和喘息型兩型。單純型患者主要表現為咳嗽、咯痰；喘息型患者伴有喘息，有哮鳴音。
(2)分期：按病情進展可分為三期。
①急性發作期：指在一周內出現膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發熱等炎癥表現，或“咳”、“痰”、“喘”癥狀任何一項明顯加劇。
②慢性遷延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”癥狀遷延1個月以上者。
③臨床緩解期：經治療或臨床緩解，癥狀基本消失，或偶爾輕微咳嗽，有少量痰液，保持2個月以上者。老年人慢性支氣管炎的鑒別診斷1.支氣管哮喘起病年齡較輕，以發作性呼吸困難為特征。發作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀，常有家族或個人過敏疾病史。咳型哮喘可無喘息或哮鳴音。
2.支氣管擴張癥有咳嗽、咳痰反復發作癥狀，常有反復咯血，合并感染時有多量的膿性痰。X線胸部拍片常見肺紋理粗亂或呈卷發狀。蝶旋CT檢查有助診斷。
3.肺結核有發熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液找結核桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。
4.肺癌多數有數年吸煙史，刺激性咳嗽或以往的咳嗽近期性質有改變，常有痰中帶血，反復同一部位的阻塞性肺炎，經過抗菌藥物治療未能完全消退，痰中脫落細胞及纖維支氣管鏡，必要時X線、肺ct等檢查可明確診斷。
5.肺間質纖維化漸進性呼吸困難。仔細聽診胸部下后側可聞爆裂音。血氣示動脈血氧分壓降低。二氧化碳分壓可不升高。X線有助確診。

診斷
老年人咳嗽，咳痰或伴有喘息反復發作，每年至少連續3個月，持續2年或以上，并排除心肺其他疾病所致者即可診斷。
鑒別診斷
老年慢性支氣管炎應注意與下列疾病鑒別：
1.肺結核
老年肺結核的毒性癥狀，如發熱，盜汗，體重減輕等不明顯，多表現為咳嗽，咳痰，心悸，氣短，乏力，厭食，消瘦，輕度水腫，X線胸片表現常不典型，易與慢性支氣管炎，肺氣腫混淆，近年來老年肺結核與copd一樣，發病率都有逐年上升趨勢，它常與老年慢性支氣管炎并存，切不可因為老年慢性支氣管炎的存在而放松了對肺結核的警惕，可疑病例應進行X線，痰結核菌，結核菌素試驗，pcr檢查，以資鑒別。
2.肺癌
肺癌與慢性支氣管炎一樣多發于老年男性吸煙者，兩者經常并存，切不可因為老年慢性支氣管炎的存在而放松了對肺癌的警惕，凡有刺激性咳嗽，或痰中帶血并經抗感染治療1周仍不消失，或同一部位肺組織短期內多次發生炎癥，或發生肺不張者應高度警惕肺癌的可能，及時進行X線，ct,MRI,痰脫落細胞，纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。
3.支氣管擴張
本病多數發生于兒童與青年人，有慢性咳嗽，咳大量膿痰，反復咯血，杵狀指等，它與老年慢性支氣管炎一般不難以鑒別；部分病例可以因慢性支氣管炎反復發作在老年期發生支氣管擴張，其病理上多表現為狹窄后擴張，臨床上表現為慢性咳嗽，咳多量膿痰，有時還可引起肺不張，支氣管碘油造影可資鑒別。
4.支氣管哮喘及心性哮喘
喘息型慢性支氣管炎有時需與支氣管哮喘及心性哮喘鑒別，鑒別要點(表1).

1.緩解期的治療 老年慢性支氣管炎緩解期的醫療管理目標是康復治療和防止發作。常用的預防治療措施有酪蛋白(核酪注射液)肌內或皮下注射，每周2次，每次2~4ml;氣管炎菌苗皮下注射，每周1次，劑量從0.1ml開始，每次遞增0.1~0.2ml,直至0.5~1.0ml為維持量；凍干卡介苗肌內注射，每周2次，每次1ml.它們一般在秋末冬初進行，可以有效地提高機體免疫力，減輕或防止發作。也可以根據中醫辨證施治的原則予以扶正固本治療，提高免疫功能。據報道，一些植物多糖制劑，如黃芪多糖、靈芝多糖、人參多糖有良好的調節免疫功能作用，服用方便，可以減少老年慢性支氣管炎的發作和改善癥狀。

2.急性發作期及慢性遷延期的治療 應以控制感染、祛痰為主，喘息型加用平喘藥和氧療。

(1)控制感染：

①發作初始，咽喉干澀、干咳少痰時，雖主要是由病毒引起，但對于老年患者亦應給予3~5天的廣譜抗生素，如復方阿莫西林片每次2片，3~4次/d.干咳少痰伴低熱，或咳白色黏痰而痰檢未見細菌者，應考慮是由支原體、衣原體引起的下呼吸道感染，治療首選大環內酯類，如羅紅霉素片0.15g,2次/d.
②痰呈黃色說明中性粒細胞增加，痰量不多而咳嗽劇烈者應考慮軍團菌或支原體感染，治療首選大環內酯類，如羅紅霉素片0.15g,2次/d;痰量多者可能系細菌所致。

③痰呈膿性者基本可以肯定是細菌感染。老年慢性支氣管炎急性發作多數系院外感染，病原菌以肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金黃葡萄球菌為多見，輕癥者可選用阿莫西林片、羅紅霉素片、環丙沙星膠囊、頭孢氨芐膠囊等，療程一般7~10天；中、重癥應以靜脈給藥為主，依據病情可選用青霉素800萬u靜脈點滴、復方氨芐西林3.0~4.5g靜脈點滴、喹諾酮類或二、三代頭孢類靜脈點滴；院內感染者則以革蘭陰性桿菌為多，治療上常選用喹諾酮類或第三代頭孢類靜脈點滴；嚴重感染應及早、聯合、足量給藥，療程一般10~14天。在試驗治療的同時應做痰菌培養和藥物敏感試驗，以其結果修正治療方案。對長期臥床、合并有腦血管意外或癡呆的老年患者應警惕厭氧菌感染的可能。一些厭氧菌代謝會產生異戊酸而具特殊惡臭味，但也有許多厭氧菌代謝不產生異戊酸而沒有惡臭味的痰。因此，不能因為痰沒有惡臭味而忽視厭氧菌感染的存在，應及時進行痰厭氧培養或氣相色譜檢查以明確診斷。有厭氧菌感染者，治療可選用復方氨芐西林或頭孢西丁+替硝唑或克林霉素(氯林可霉素).
④對體質虛弱或應用強效廣譜抗生素、皮質激素，病程遷延不愈者應高度警惕真菌感染，必要時可選用抗真菌藥如氟康唑片100mg,2次/d,療程至少2周。

(2)祛痰：常用的藥物有溴己新(沐痰舒，鹽酸溴環已胺醇)30mg,3次/d,口服；羧甲司坦(化痰片，羧甲基半胱氨酸)50mg,3次/d,口服；溴己新(必嗽平)16mg,3次/d,口服；甘草流浸膏(棕色合劑)20ml,3次/d口服等。痰黏稠難以咳出者可以采用超聲霧化吸入。老年體弱患者常咳嗽無力，除給予祛痰劑外應重視加強護理，如拍背、吸痰等。除劇烈刺激性咳嗽影響休息者外，不宜單獨使用鎮咳藥，以免痰液潴留和抑制呼吸，加重病情。

(3)平喘：喘息型發作在控制感染的同時應給予平喘藥。具體長期治療方案可參閱我國1997年修訂的<支氣管哮喘防治指南>:間歇發作或輕度持續發作——按需吸入短效β2受體激動藥，效果不佳時可選擇加用口服β2-受體激動藥控釋片，或茶堿控釋片；中度持續發作——按需吸入短效β2受體激動藥+口服茶堿控釋片，糖皮質激素吸入(200~600μg/d),夜間哮喘可吸入長效β2-受體激動藥或加用抗膽堿能藥物；重度持續發作——規律吸入β2-受體激動藥和抗膽堿能藥，大劑量糖皮質激素吸入(>600μg/d)或口服。抗膽堿能藥可以同時舒張支氣管和減少黏液分泌，更適用于喘息型。

1、需要高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。要多方攝取、合理氨基酸，切忌挑食偏食。飲食要清淡，盡量少食辛辣刺激、油膩肥甘和一些易致過敏的食物，如魚、蝦、蟹等。
2、避免有害及刺激性氣體刺激。慢支患者的居室應特別注意避免有害及刺激性氣體如煙霧、粉塵、煤氣等對呼吸道的刺激。可采用濕式掃地、掃床方法，即在掃帚外包裹一層濕毛巾再進行清掃，或在患者不在的情況下打掃衛生，以防止塵土飛揚。廚房內最好安裝排氣扇或抽油煙機，避免腥辣油煙對患者造成呼吸道刺激。
3、房間保持適宜的溫濕度。慢支患者居住的房間室溫應相對穩定，一般以18~20℃為宜。

鑒于老年慢性支氣管炎是老年人最常見的疾病之一，它在全球的發病率都呈上升趨勢，嚴重影響了老人的健康，應充分重視它的預防，吸煙是慢性支氣管炎最重要的發病原因，被動吸煙也將明顯損害健康，所以應提倡停止吸煙，戒煙雖不能使老年慢性支氣管炎的吸煙患者完全康復，卻可以明顯延緩病程發展，使肺功能損害得到部分恢復，消除或改善大氣污染也是預防老年慢性支氣管炎的一個非常重要的措施，另外，合理的營養，體育鍛煉，增強體質，預防感冒也都有益于老年慢性支氣管炎的預防。