青春期至絕經期婦女

無傳染性

常見癥狀：陰道不規則出血、貧血、周期不規律
功血有哪些表現及如何診斷
以月經周期紊亂和子宮出血數量及性質改變為特征，可分為以下幾種類型：

一，月經稀發(oligomenorrhea) 周期≥40天的不規則性子宮出血，常伴月經過少。

二，月經頻發(polymenorrhea) 周期≤21天的不規則性子宮出血，常伴月經過多。

三，月經過多(hypermenorrhea or menorrhagia) 系指經量過多和/或伴經期延長之有規律周期性子宮出血。

四，月經不規則(metrorrhagia) 指月經周期不規則，而經量不多者。

五，不規則性月經過多(menomefrorrhagia) 指月經周期不規則并伴經量過多，經期延長者。

六，月經過少(hypomenorrhea) 指月經周期規律，僅經量減少者。

七，月經中期出血(intermenstrual bleeding) 指兩次正常規律月經之間少量子宮出血，常伴排卵和排卵痛。

臨床分型

一，無排卵型功血 依年齡分為兩組。

(一)青春期功血：見于初潮后少女，由于hpou軸不成熟，不能建立規律排卵所致，臨床表現初潮后月經稀發，短時停經后害發不規則性月經過多，經期延長，淋漓不止，而致嚴重貧血。

(二)更年期(圍絕經期)功血：即≥40歲婦女至絕經前后之婦女功血，其間無排卵功血發生率逐年增加，臨床表現為：月經頻發，周期不規則，經量過多，經期延長，10~15%患者呈嚴重不規則月經過多，崩漏和嚴重貧血，內膜活檢多呈現不同程度的內膜增生過長，故診刮是必要的，尤應注意排除婦科腫瘤(子宮肌瘤，內膜癌，卵巢癌，子宮頸癌)所致非功血性子宮出血。

二，排卵型功血 最多見于育齡婦女，部分見于青春期少女和更年期婦女，臨床分為以下幾種類型：

(一)排卵型月經失調

1,排卵型月經稀發：見于青春期少女，初潮后卵泡期延長，黃體期正常，周期≥40天，月經稀發并月經過少，常為多囊卵巢之先兆，少見于更年期近絕經期婦女，常進展為自然絕經。

2,排卵型月經頻發：青春期少女卵巢對促性腺激素敏感性增強而使卵泡發育加速，卵泡期縮短，月經頻發，但排卵和黃體期仍為正常，如患者為更年期婦女則呈現卵泡期和黃體期均縮短和早絕經。

(二)黃體功能障礙

1,黃體不健：即黃體過早退化，黃體期縮短≤10天，臨床表現為月經頻發，周期縮短，經前出血和月經過多，合并不孕和早期流產，內膜病理為不規則成熟(irregular ripening)或分泌化不完全(imcomplete secretion).

2,黃體萎縮不全：亦稱黃體功能延長，即黃體不能在3~5天內完全退化，或退化時間延長，或在月經期仍持續分泌一定數量之孕酮而致子宮內膜不規則性脫卸(irregular shedding),經期延長，淋漓不止，合并黃體過早退化時，則表現月經頻發，月經過多，多見于人工流產，引產后，合并子宮肌瘤，內膜息肉和子宮腺肌病者。

三，月經中期出血 亦稱排卵期出血，常伴排卵痛(intermenstrual pain or mittelschmerz)系排卵刺激和雌素波動引起少量出血(1~3天)和腹痛，個別出血較多并持續到月經期而形成假性月經頻發(pseadopolymenorrhea).

功血容易與哪些疾病混淆

目的在于排除器質性病變引起的異常子宮出血，不同年齡婦女異常子宮出血原因為：

一，新生兒和幼女期，母親雌激素的影響、葡萄狀肉瘤、卵巢癌、損傷、感染、異物。

二，青春期，精神創傷，應激、下丘腦—垂體—卵巢軸不成熟、黃體功能障礙、營養不良。

三，生育期

(一)妊娠并發癥

宮外孕 胎盤稽留，胎盤息肉、流產、滋養細胞疾病(葡萄胎，侵蝕性葡萄胎，絨癌).

(二)無排卵型

中樞性：神經系統腫瘤，精神創傷 內分泌性：甲狀腺疾病，腎上腺疾病代謝性疾病
性腺性：多囊卵巢 靶器官性：內膜增生過長 器質性病變：卵巢功能性腫瘤。

(三)排卵型
月經頻發(卵泡期或黃體期縮短)、子宮內膜不規則脫、血液，凝血和纖溶機制異常 持續黃體綜合征(halbans syndrome)、醫源性因素(抗凝藥物，iud)、器質性病變(腫瘤，炎癥，粘膜下肌瘤).
四，絕經期
子宮內膜癌、子宮頸癌、宮頸息肉。

五，絕經后期
外源性雌激素、子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌、萎縮性陰道炎。

功血中醫治療方法
中醫治療：功血“屬中醫”崩漏“范疇。該病發生的主要機理是，由于沖任損傷，不能固攝所致。導致沖任損傷的原因，多是血熱、氣虛、氣郁、血瘀等。但其中以血熱、氣虛較為常見。明代醫家方約之在<丹溪心法附余>中云：”初用止血以塞其流，中期清熱涼血以澄其源，末期用補血還其舊，若只塞其流不澄其源，則滔天之勢不能遏；若只澄其源不復其舊，則孤子之陽無以立，故本末無遺，前后不紊，方可言治也。“后世醫家將其所倡立的三大治則即”塞流“、”澄源“、”復舊“為治功血三大法則。方藥可選用：太子參、熟地、艾葉、當歸、茜草、旱蓮草、阿膠、仙鶴草、益母草，水煎服，按年齡體質虛實增減其藥與量。

一、快速止血治標，繼用中藥治本
對流血量多的患者，已婚者應行刮宮術，未婚者可用復方已酸孕酮2ml,苯甲酸雌二醇2mm肌注，6~24小時內可止血。以后，按復方已酸孕酮2ml,每周1次作為維持量，連用4周停藥。血止或血量減少后，可根據臨床表現，辨證施治。血熱者宜清熱固沖，氣虛者當健脾益氣固沖，腎虛者可補腎固沖，血瘀者用祛瘀調經之法，澄源固本。這種方法采用了西醫治療止血迅速、中醫藥療效穩固持久的各自優勢，在出血這一標證緩解的同時，給中藥治本創造了有利的時機和條件。這種中西醫結合的治療方法，發揮了中西醫的長處，近期、遠期療效都比較滿意。

二、益氣固沖止血藥與抗纖溶藥物聯合應用，治療青春期功血
青春期功血患者，臨床上多數表現為陰道不規則流血、淋漓不斷或伴有貧血，其他癥狀均不明顯。單用西藥或中藥療效都不理想。青春期功血的流血特點，多為流血量多、淋漓不斷。由于大量或長期出血，氣隨血脫，治療上宜益氣固沖止血；另外，功血病人血清及月經血中纖維蛋白裂解產物增多，抑制了內膜螺旋動脈頂端閉合及凝血過程，造成出血量多，用抗纖溶藥物往往收效。故該病可采用益氣因沖止血和抗纖溶藥物聯合治療。益氣固沖止血方法以固沖湯為基本方化裁而成。方藥；白術20g,黃芪35g,龍骨20g,牡蠣20g,白芍25g,茜草15g,海蛸15g,棕炭25g,地榆炭25g,側柏炭15g,大薊15g,紅雞冠4og,續斷20g.水煎服。云南白藥1g,日3次用上藥沖服；抗纖溶藥物：止血環酸0.4g加入10%葡萄糖液40~50ml,靜脈注射。也可用安絡血10mg,日2次肌注，或安絡血片10mg,日3次口服。兩種療法同時應用。這種中西醫結合方法治療青春期功血，療效較好。

三、扶正益氣與支持療法結合，增強機體抗病能力
長期或大量出血并伴有貧血的患者，身體虛弱，正氣不足，攝血無權，沖任不固，故表現為流血不止，長期不愈。因此，要扶護正氣，增強機體的抵抗力，這是治療該病的基礎，也是非常重要的手段，即所謂”正氣存內，邪不可干“.扶護正氣：一般選用十全大補湯(丸)、八珍湯、人參養榮湯(丸)、歸脾湯、人參歸脾丸；支持療法：采用小劑量，間斷輸給新鮮全血，每次100~200ml,每周1次，連用3周，兩種方法同時進行。通過上述治療，機體狀態可以得到改善，在此基礎上進行下一步治療，多半奏效。
功血西醫治療方法
藥物治療：
(一)止血：方法包括刮宮、激素和藥物療法

1.刮宮：除未婚婦女，無論有排卵抑或無排卵型功血出血時，刮宮均可迅速而有效地止血兼有診治雙重意義。刮宮應徹底，刮出物全部送病理檢查。并依內膜病理于術后第五天開始調經治療。

2.性激素：包括：雌、孕、雄激素止血。

(1)大劑量雌激素止血：僅用于青春期功血貧血不甚嚴重(hb≥80g/l)者。原理是大劑量雌激素快速促進內膜增生，修復創面而止血。缺點是劑量大，胃腸反應重，停藥后撤退出血多，并有抑制下丘腦―垂體軸之虞，故現已較少采用。方法：已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6~8小時1次。經3~4次注射(24~36小時)流血停止后減量。即每3天遞減1/3劑量之幅度至1mg/d(肌注或口服),于止血后20天停藥。從撤退出血的第五天開始調經治療。

(2)大劑量孕激素止血：適用于各年齡組各類功血。原理是促進內膜同步性分泌化而止血，停藥后出現集中性撤退出血。　方法：
①口服：炔諾酮5.0~7.5mg,或甲地孕酮、安宮黃體酮8~10mg.每4~6小時1次。經3~4次口服后(24~36小時)流血停止，改每8小時1次口服。然后每3天遞減1/3劑量之幅度至維持量。炔諾酮2.5~5.0mg/d,或甲地孕酮、安宮黃體酮4~6mg/d,于止血后20天停藥。為防止突破性出血，也可配伍小劑量雌激素如乙菧酚0.25~0.5mg/d傍晚服。從撤退性出血的第五天開始調經治療；
②肌注：復方已酸孕酮(已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/amp)1支肌注，1~2天止血。于第七~十天再肌注1次復方已酸孕酮即完成1個周期治療。為加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg,或復方黃體酮1支(黃體酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/amp).止血后每周注射1支復方黃體酮，3~4次完成1個周期治療。從撤退性出血的第五天開始調經治療；
③藥物性刮宮：適用于少量淋漓出血且近期無大量出血者。原理是使用孕酮使內膜在短期內分泌化并集中撤退。方法：黃體酮20mg/d×3~5天，停藥后3~5天出現集中性撤退出血自然停止。為減少出血量也同時配伍丙酸睪丸酮25~50mg/d.或使用三合激素1支/d×3天行藥物性刮宮。從撤退性出血第五天開始調經治療。

(3)雄激素：僅作為雌、孕激素止血的輔助療法，旨在抗雌激素，減少盆腔充血和增強子宮肌張力并減少出血量，但不能縮短出血時間和完全止血。青春期少女慎用。丙酸睪丸酮25~50mg/d×3~5天后，改每周1~2次，周期總劑量不超過300mg.

3.藥物療法：包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子、宮縮劑和輸血等綜合措施。

(1)止血藥：目的在于改善血小板功能，縮短凝血時間，降低血管脆性和通透性，改善微循環，刺激造血。方法：止血敏(dicynone)250~500mg肌注或靜滴；安絡血(adrenosin)5~10mg肌注；維生素k、c口服。

(2)抗纖溶藥物：目的在于抗纖維蛋白溶解并抑制纖溶酶原激活因子。方法：
①6-氨基已酸(eaca)4~6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注(15~30分鐘),后改為1g/h速率維持，每天總量6~12g;
②止血芳酸(pamba)300~500mg加入10%葡萄糖液100~200ml滴注，每天總量600~1000mg;
③止血環酸(trans-amca)200~300mg加入10%葡萄糖液中滴注，每天總量400~600mg.
(3)前列腺素合成酶抑制劑：
①消炎痛(indomethacine)25mg×3/d;
②甲滅酸(acid mefenamice)250mg×3/d;
③氯滅酸(acid chlofenamice)200mg×3/d.

(4)凝血因子和輸血：如纖維蛋白原、血小板和新鮮血液輸入。中藥三七、云南白藥也有良好止血效果。宮縮劑無明顯止血效果。

(二)調節周期：系在止血治療的基礎上，模擬生殖激素節律，以雌-孕激素人工周期療法，促使子宮內膜周期發育和脫落，改善hpo軸反饋功能，停藥后可出現反跳性排卵和重建規律月經。

1.全周期療法

(1)雌-孕激素序貫療法：適用于青春期功血。于月經周期第五天開始口服已烯雌酚0.5~1.0mg/d×20~22天。后10天加服安宮黃體酮8~10mg/d,或后5天加注黃體酮20mg/d.3個周期1療程。

(2)雌-孕激素合并療法：適用于育齡和更年期功血，內膜增生過長，月經過多者。
①口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號片(全量或半量片)從月經周期第五天口服1片/d×22天，共3個周期。
②安宮黃體酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d,或炔諾酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20~22天，共3個周期。

(3)孕激素療法：炔諾酮2.5~5.0mg/d;或甲地孕酮、安宮黃體酮4~8mg/d;或氯地孕酮12mg/d×20~22天。共3個周期。

(4)孕-雄激素療法：即在孕激素療法基礎上，每天輔加甲基睪丸素5~10mg含化，以加強對hpou軸抑制作用。

2.后半周期療法：僅限于調節周期，輔佐黃體，控制出血。方法：從月經周期的第十五~二十四天(后半周期)每天口服或肌注雌-孕激素共10天。藥物包括：
①口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號片(全量或半量片)/d;
②炔諾酮2.5~5.0mg,或甲地孕酮、安宮黃體酮6~8mg+已烯雌酚0.25~0.5mg/d;
③復方黃體酮1支/d×5~7天(周期第二十一~二十五天).

(三)促排卵治療：適用于青春期無排卵型功血，及育齡婦女功血希冀生育者。促排卵治療可從根本上防止功血復發。促排卵治療以生殖激素測定為指導，適當選擇促排卵藥物和配伍：
①cc-hcg;
②hmg-hcg;
③gnrha脈沖療法；
④溴隱亭療法等。

(四)遏制子宮內膜增生過長，防止癌變，誘導絕經，適合于更年期無排卵功血伴內膜增生過長(腺囊型/腺瘤型),或合并子宮肌瘤、子宮內膜異位癥者。常用藥物和療法包括：

1.丹那唑(danazol)200mg×3/d,口服。

2.內美通(r2323,gestrinone)2.5mg×2/周，口服。

3.三苯氧胺(tamoxifen)20~40mg/d,口服。

4.gnrha 300~500μg×/d,1h.

以上藥物均為3個月1個療程。必要時重復治療。

手術治療
適合于激素或藥物治療無效或復發者。方法包括：經宮腔鏡行微波、紅外線、液氮冷凍、激光或顯微外科內膜剝脫術。近絕經婦女，內膜腺瘤型增生、不典型增生，合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、嚴重貧血者可施行子宮切除術。

功血的預防措施有以下兩點：

1、注意生理期衛生：青春時期女孩來講的生殖系統正步入發育期，而自己又少不更事，因此初潮之時往往會疏忽大意，可能會因疏忽大意而致月經失調。基于此點，在選擇月經帶時需求布料以柔軟、易洗為重。用過的月經帶要及時用肥皂水洗凈，用開水燙過后；放在陽光下曬干，然后用干凈的布包好備用。生理期以內，每日要用干凈的溫水洗凈外陰，洗時要自前向后洗，不要從后往前洗，以免把肛門附近的細菌帶到外陰部位，生理期不可盆浴或坐浴，能夠洗淋浴或擦浴。擦洗外陰部位的毛巾不可以與別人共用，也不可以擦澡或擦腳，以免把細菌帶入陰部。

2、增強身體保健、注意飲食：功能性子宮出血主要為由內分泌系統失調所致，所以平常生活中要注意增大營養，多食含蛋白質豐富的食品及其蔬菜和水果。生理期身體抵御能力較弱，不要飲食生冷、辛辣刺激性的食品，應常吃用含有蛋白質、維生素的食物。在生活上勞逸結合，不參加重體力活和劇烈活動，睡眠要充足，精神愉快，不要在思想上發生沒有必要的壓力，以免長期下來影響到內分泌系統。