女性

無傳染性

1.臨床表現及病史：有使用促排卵藥物史，多胎家族史，在妊娠早期早孕反應發生早，重，在中期易發生下肢水腫和妊高征，由于腹部增大，壓迫膈肌，心臟位置移位等，造成呼吸困難。
2.腹部檢查：子宮增大超過胎齡，觸及多個胎體及胎極，有多個胎心音。
多胎妊娠的婦女發生貧血，妊娠高血壓綜合征(妊高征),子癇，低置胎盤的幾率要高于單胎妊娠的婦女，與之有關的臨床表現都可以發生。

1.B超檢查
在妊娠早期可以見到兩個胎囊；妊娠中晚期依據胎兒顱骨及脊柱等聲像圖，B超診斷符合率達100%.膜性的診斷主要依靠妊娠14周前的超聲檢查：早孕期妊娠囊分開很遠，如果在各自的妊娠囊中各有1個羊膜腔，則是雙絨毛膜雙羊膜雙胎；如果在胎膜相接部位有“λ”或“雙峰”征為雙絨毛膜。一個妊娠囊中觀察到兩個羊膜腔，或在一個絨毛膜腔中同時顯示兩個卵黃囊，則為單絨毛膜雙羊膜雙胎。如在一個絨毛膜腔中僅顯示一個卵黃囊，則為單絨毛膜單羊膜雙胎。中孕期胎兒性別不同的雙胎通常是雙絨毛膜(雙卵雙胎).妊娠早期進行絨毛膜性診斷對以后圍產保健非常重要。
2.多普勒超聲檢查
在妊娠12周后聽到兩個頻率不同的胎心音。
3.產科檢查
如有以下情況應考慮雙胎：子宮大于孕周；在妊娠中及晚期腹部觸及多個肢體及兩個或多個胎頭；子宮較大，胎頭較小，不成比例；在不同部位聽到兩個不同頻率的胎心，或計數1分鐘同時聽胎心率，兩音相差10次或以上。

診斷標準
近年來B超檢查的發展，使雙胎的確診率大大提高并可早期診斷。
1.病史 家族中有多胎史，用過促排卵藥物等，應注意有無雙胎的可能。
2.體征
(1)母親體重過度增加，不能以肥胖和水腫來解釋。
(2)宮底高度大于實際妊娠月份(>4cm).
(3)腹部觸診可以觸及多個小的胎體。
(4)同時記錄到兩個不同的胎心，兩個胎心率之間相差10min(10bpm).
(5)娩出一個胎兒后宮底仍可以觸及一個或者多個胎兒。
鑒別診斷
(一)、單胎妊娠的巨大胎兒：胎兒可比閉經日期大，但僅能觸到1個胎兒，聽到1個胎兒心跳。
(二)、羊水過多：任何單胎或多胎妊娠都可以伴有羊水過多，單純的羊水過多常發生在28孕周以后，子宮在短期內急劇增大。孕婦憋氣，腹脹痛，不能平臥。檢查時，腹壁緊張，胎位不清，胎心遙遠。可以利用超聲波圖像檢查加以鑒別。
(三)、妊娠合并子宮肌瘤：子宮纖維肌瘤合并妊娠時，一般子宮較單胎妊娠大，但形狀有規則且硬度不均勻。B型超聲波檢查可以明確診斷。
(四)、妊娠合并卵巢腫瘤：卵巢腫瘤通常是單發的，孤立的，軟硬度不一，活動度不一，一般難診斷，通過B型超聲波可與多胎妊娠相鑒別。
(五)、葡萄胎：多胎妊娠早期時，子宮增大明顯，母血清人絨毛膜促性腺激素(hcg)水平增高，易與葡萄胎混淆。多胎妊娠在第12孕周以后，母血清hcg明顯減少，而葡萄胎反而升高。妊娠第18周以后，孕婦多可以自覺胎動，多普勒可聽到胎心，但葡萄胎患者無胎動感，不能用多普勒聽到胎心(除極少數葡萄胎合并正常胎兒外).超聲圖像能很快地將兩者分開。
(六)、膀胱潴留：直腸充盈均可以使單胎妊娠的子宮底升高，可以讓孕婦大、小便后再檢查，很容易與多胎妊娠區別。

(一)治療
近年來，隨著醫療技術水平的不斷提高及對多胎妊娠認識的進一步深化，多胎妊娠的處理日趨完善，母兒的發病率和圍生兒死亡率有所下降。處理原則：
①避免或減少促排卵藥物應用，降低多胎妊娠發生率；
②盡早確診多胎妊娠，必要時行減胎術；
③確定雙胎類型，如對單絨毛膜雙羊膜雙胎嚴密監測，一旦發生雙胎輸血綜合征及早處理；
④做好監護工作，減少并發癥發生；
⑤了解胎兒生長發育情況；
⑥避免或者推遲早產的發生；
⑦根據孕婦一般情況、胎兒大小及胎方位，選擇最佳的分娩方式；
⑧密切監護、積極處理早產兒、低體重兒。

1.孕期處理

(1)治療妊娠劇吐：多胎妊娠早孕反應發生早而且嚴重，可能與患者血液中hcg水平明顯升高有關，部分患者因妊娠劇吐出現血容量不足、脫水、血液濃縮、電解質紊亂、酮癥酸中毒，甚至造成肝功能受損、消化道出血，因此在孕早期，應該解除孕婦思想顧慮，給予心理輔導，鼓勵少吃多餐，進食高蛋白高維生素飲食，一旦發生異常，及時糾正。

(2)防治流產：多胎妊娠的流產率比單胎妊娠高2~3倍，孕6~7周時經超聲波診斷為雙胎妊娠病例中約20%在孕14周前流產，這可能與宮腔容積相對狹窄、胎盤血液循環障礙、胎盤發育異常、胚胎畸形有關。對孕早期婦女囑其保持大便通暢，增加休息時間，減少性生活。

(3)防治妊高征：多胎妊娠由于子宮腔過大，子宮胎盤受阻造成胎盤缺血缺氧，當合并羊水過多時，加重胎盤缺血，容易發生妊高征。與單胎妊娠相比，發生率明顯升高，發病時間提前，病情加重，胎盤早剝、肺水腫、心衰也多見。sibai等研究發現與單胎妊娠相比，多胎妊娠hellp綜合征發生率顯著升高，而且早產、低體重兒、胎盤早剝及剖宮產率增加，圍生兒預后不良。

由于多胎妊娠并發妊高征發病早而且危害大，因此預防措施尤為重要：
①明確多胎妊娠診斷后，早期應測定其基礎血壓，并測定平均動脈壓；
②增加葉酸攝入量。有研究發現對高危孕婦每天補充葉酸4mg可以降低血漿同型半胱氨酸濃度，防止血管內皮細胞損傷，預防妊高征發生；
③補充鈣劑可以降低妊高征的發生率。鈣可以穩定細胞膜，而且血鈣濃度升高可以降低血管平滑肌對血管緊張素 Ⅱ的敏感性；
④每天口服熟大黃。多胎妊娠妊高征治療原則與單胎妊娠相同。

(4)防治貧血：由于多個胎兒的生長發育需要攝取更多的鐵、葉酸等營養物質，易引起缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血，而且多胎妊娠孕婦的血容量平均增加50%~60%,血液稀釋更易發生貧血，使胎兒生長受限，孕婦易并發貧血性心臟病。多胎妊娠孕婦應盡早補充鐵劑、葉酸及多種維生素，增加蛋白質攝入，貧血嚴重者應予輸血治療。

(5)防治早產：早產是多胎妊娠最主要的并發癥，由于子宮過大，且孕24周以后子宮增長過快，容易引起子宮頻繁收縮而發生早產。kiely報道不同孕周單胎妊娠及多胎妊娠早產率，見表4.杜鵑等報道95.7%的三胎妊娠胎兒在36周前分娩，平均分娩孕周數為(34.0±1.6)周。

預測早產的方法：
①B超檢測宮頸長度。hassan等報道孕32周前宮頸長度≤1.5cm時發生早產的危險為50%.goldenberg等則認為動態觀察宮頸長度及胎兒纖維結合素濃度可以更準確的預測早產；
②檢測孕婦血清afp、堿性磷酸酶及粒細胞集落刺激因子作為一組生化指標，或者將其與宮頸黏液胎兒纖維結合素及宮頸長度結合起來，對于預測早產具有更高的價值。

早產的防治：
①臥床休息是預防早產十分重要的方法，休息可以增加子宮的血流灌注量并減少對子宮的壓力。多胎妊娠孕婦在孕24周后減少活動，孕29周前可以在家中休息，孕30~35周住院預防早產，減少并發癥，孕35 周以后出院待產。給予沙丁胺醇2.4~4.8mg口服，3次/d,使子宮胎盤血流灌注通暢。
②出現早產癥狀時應住院絕對臥床休息，適當應用鎮靜藥，靜脈滴注硫酸鎂，1~2g/h,直至宮縮緩解。
③近年來研究發現，利托君(羥芐羥麻黃堿)治療早產效果更佳。利托君(羥芐羥麻黃堿)是β2受體激動藥，能有效地抑制子宮收縮。用法：利托君(羥芐羥麻黃堿) 100mg+5%葡萄糖液500ml靜滴，根據癥狀調節滴速直至宮縮緩解，然后維持靜脈點滴12h,后改口服片劑維持。該藥物可以使母體及胎兒心率加快，另外利托君(羥芐羥麻黃堿)與腎上腺皮質激素合用時可以引起母親肺水腫，因此，使用過程中需要密切監測患者癥狀及胎心率。
④當早產不可避免時，給予地塞米松10mg,1次/d連用3天，促胎肺成熟，減少新生兒rds的發生。vayssiere等研究發現，常規劑量對于多胎妊娠不足，但是在臨床試驗確定多胎妊娠激素用量之前，目前仍按照單胎妊娠激素治療的用量。

(6)妊娠期肝內膽汁淤積癥(icp):icp是妊娠晚期出現的并發癥，表現為皮膚瘙癢、特發性黃疸、血清膽酸升高，有時合并肝功能異常。多胎妊娠孕婦icp患者病情重，出現癥狀早，37周前容易發生死胎、早產。因為并發icp時圍生兒死亡率高，故多認為輕型患者孕37周時引產，有黃疸者在達到孕35周即可促胎肺成熟引產。

(7)前置胎盤：多胎妊娠合并前置胎盤者約占1.5%,高于單胎妊娠，其原因可能與經產婦子宮內膜病變及受精卵發育遲緩有關。另外，多胎胎盤面積較大，胎盤在先露部位以下，易發生胎先露異常，危及母嬰安全。
多胎妊娠合并前置胎盤者應注意臥床休息，有出血者住院治療，估計胎兒可以成活，應行剖宮產術終止妊娠。

(8)胎兒生長受限：是多胎妊娠胎兒常見的并發癥，與單胎妊娠相比，多胎妊娠胎兒從中期妊娠開始生長有逐漸減緩的趨勢。胎兒生長受限在雙胎妊娠中占 40%,三胎中占95%,四胎及四胎以上幾乎100%均為胎兒生長受限，單卵雙胎中更為明顯，雙胎輸血綜合征患兒體重差異顯著。

治療：給予氧氣吸入及液體療法，囑孕婦左側臥位，改善胎盤循環，注意補充營養。

(9)羊水過多：多胎妊娠合并羊水過多的發生率約12%,隨著胎兒數增加而增加。而單胎妊娠不足1%.羊水過多常見于單卵雙胎，由于雙胎盤間存在血管交通支，一胎兒可能成為獻血兒，胎兒表現為貧血、生長受限、羊水生成減少，有時因羊水過少似“貼附兒”,而受血兒體內血量和液體負荷過重，代償性尿量生成增加，胎兒體液增多，可以出現羊水過多。孕婦因子宮張力過大宮底明顯升高，腹部壓迫癥狀重而出現呼吸困難。羊水過多時可以經腹反復抽出羊水來減輕壓迫癥狀，延長孕周。

(10)多胎之一胎死宮內及雙胎之一死亡：見雙胎之一宮內死亡的處理。

(11)胎兒監護：多胎妊娠孕婦較難區分是哪一個胎兒胎動減少或者消失，所以很難利用胎動計數自我監護。利用胎心監護儀可以準確地分別反映兩個胎兒的胎心基線、變異加速等，而多胎妊娠目前尚缺乏同步監護的儀器。多普勒測定臍動脈血流阻力可以間接反映胎盤血管阻力大小，能較早提示胎兒宮內缺氧，如果孕30周后s/d 值>3,表示胎盤阻力異常，有胎兒生長受限及胎兒窘迫可能。

(12)由于多胎妊娠母兒并發癥較多：目前認為對于三胎及三胎以上的妊娠應在早期診斷后行選擇性減胎術。evens等總結402例選擇性減胎術的資料，顯示實施減胎術的流產率分別為：孕9~12周占5.4%,孕 13~18周占8.7%,孕19~24周占6.8%,≥25周為9.1%,差異無顯著性，但是孕早期行經陰道的減胎術效果最佳。選擇所減滅胎囊的原則：
① 有利于操作的胎囊；
②胎體最小的胎囊；
③靠近宮頸的胎囊。目前認為，選擇性減胎術是多胎妊娠的一種安全有效的補救措施，雖然減胎術后有6%~22%發生流產，但是不會致胎兒畸形，不影響胎兒發育，而且術后可以減少多胎妊娠的并發癥，值得推廣。

2.分娩期處理

(1)分娩時機的選擇：多胎妊娠母兒并發癥多，因此應該慎重選擇分娩時機，既要考慮到母體有無并發癥，又要防止過早終止妊娠造成醫源性早產。已經確診為多胎妊娠，首先要核實孕周，其次規范產前檢查了解胎兒及孕婦健康情況，B超檢查識別雙胎類型，除外胎兒畸形，如對稱性連體畸形，妊娠晚期即使行毀胎術，陰道分娩也有困難，故宜早期發現，早期處理。

①孕周：雙胎妊娠孕37周后，隨著孕周增加胎盤功能下降，因此可以認為孕37周即為預產期。由于三胎以上妊娠孕34周后胎兒生長受限顯著增多，故三胎、四胎妊娠孕34周應及時終止妊娠。萬波等調查分析319例多胎妊娠及42426例單胎妊娠圍生兒狀況，認為至34周后在促胎肺成熟的基礎上放寬剖宮產指征，有利于改善多胎妊娠的圍生兒狀況及預后。

②胎兒狀況：雙胎胎兒胎動在孕27周達高峰，一旦胎動減少即應警惕。另外，無激惹試驗、生物物理評分及超聲多普勒血流速測定均可以預測胎兒情況。

③母親并發癥嚴重，不允許繼續妊娠者。

④近預產期胎盤功能不良者。

(2)分娩方式的選擇：分娩方式，在三胎中，產程未開始已計劃做選擇性剖宮產者約為10%,任其臨產者為64.3%,其中9.4%曾經引產，但無論自然臨產或引產者均有較大比例最終以剖宮產結束分娩。但近來亦有學者認為自然臨產較計劃性腹部終止妊娠者好。須強調，接產者應操作熟練，善于臀位助產、產鉗及新生兒復蘇技術者。但從晚近資料中可見，剖宮產率升高比較明顯，高達80%~90%.①剖宮產指征：a.三胎及三胎以上妊娠應行剖宮產術；b.雙胎妊娠第一胎兒非頭位應行剖宮產術，或者第一胎為頭位而第二胎為臀位者為降低第二胎兒死亡率也應行剖宮產術；c.聯體雙胎妊娠；d.單羊膜囊雙胎臍帶纏繞；e.雙胎之一娩出后，第二胎兒經處理不能經陰道分娩但可以存活者；f.胎兒體重：在發達國家極低體重兒存活率高，對于胎兒體重

①注意妊娠早期基礎血壓的變化，以后定期產前檢查，測量血壓。
②飲食方面，除食用新鮮而富有營養的食品外，還應限制鹽、糖及動物脂肪的攝入量。
③生活要有規律，保證每日睡眠在8小時以上。
④生活環境舒適，衣服寬大，質地要柔軟。
⑤如妊娠中期平均動脈壓超過11.3~12.0千帕(85~90毫米汞柱),可適當服用阿司匹林及鈣片等。經上述保健措施后，一般均能使孕期延長到37周以后。這時胎兒各方面都已發育成熟，基本上具有了存活的能力。

防止妊娠高血壓綜合征
雙胎或多胎妊娠，由于子宮過度脹大，使子宮胎盤受壓缺血，易較早發生妊娠高血壓綜合征，而且程度重。防止方法主要有：
①注意妊娠早期基礎血壓的變化，以后定期產前檢查，測量血壓。
②飲食方面，除食用新鮮而富有營養的食品外，還應限制鹽、糖及動物脂肪的攝入量。
③生活要有規律，保證每日睡眠在8小時以上。
④生活環境舒適，衣服寬大，質地要柔軟。
⑤如妊娠中期平均動脈壓超過11.3~12.0千帕(85~90毫米汞柱),可適當服用阿司匹林及鈣片等。
經上述保健措施后，一般均能使孕期延長到37周以后。這時胎兒各方面都已發育成熟，基本上具有了存活的能力。
防治貧血，多胎妊娠婦女的血容量比單胎妊娠明顯增多，鐵的需求量也增大，往往在早期即出現貧血，以后可發生妊娠高血壓綜合征。
預防早產，由于胎兒較多，導致子宮過度膨大，往往難以維持到足月而提前分娩。早產的誘發因素主要是休息不當和房事不節制。
預防早產的方法有：
①臥床休息：妊娠28~30周后，應多臥床休息，必須采取左側臥位，不宜取坐位、半坐位及平臥位，左側臥位可以增加子宮血流量，減少胎兒對宮頸的壓迫和擴張。
②妊娠到28~30周，需服用舒喘靈片，每次1片，每日4次，至妊娠37周停藥。
③有子宮頸發育不良、內口松弛者，可在妊娠中期行宮頸內口結扎術。
④有先兆早產征兆者，應及時住院接受治療。防止妊娠高血壓綜合征，雙胎或多胎妊娠，由于子宮過度脹大，使子宮胎盤受壓缺血，易較早發生妊娠高血壓綜合征，而且程度重。