孕婦

無傳染性

子宮破裂可發生在妊娠晚期尚未臨產時，但大多數發生在臨產過程中分娩遇有困難時，表現為產程延長，胎頭或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上，子宮破裂多數可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。
1、先兆子宮破裂
在臨產過程中，當胎兒先露部下降受阻時，強有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環狀凹陷，此凹陷會逐漸上升達臍平或臍部以上，稱為病理縮復環(pathologic retraction ring),產婦自訴下腹劇痛難忍，煩躁不安，呼吸急促，排尿困難，脈搏增快，由于子宮過頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽不清，檢查腹部，在腹壁上可見一明顯的凹陷，子宮下段隆起，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛，由于嵌頓于骨盆入口的胎兒先露壓迫膀胱，損及膀胱黏膜，導尿時可見血尿，這種情況若不立即解除，子宮將很快在病理縮復環處及其下方發生破裂。
2、子宮破裂
根據破裂程度，可分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種。
(1)完全性子宮破裂：
指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通，子宮完全破裂一瞬間，產婦常感撕裂狀劇烈腹痛，隨之子宮陣縮消失，疼痛緩解，但隨著血液，羊水及胎兒進入腹腔，出現持續性全腹疼痛，產婦出現面色蒼白，出冷汗，呼吸淺表，脈細數，血壓下降等休克癥狀體征，檢查時有全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側方，胎心消失，陰道可能有鮮血流出，量可多可少，撥露或下降中的胎先露部消失(胎兒進入腹腔內),曾擴張的宮口可回縮，子宮前壁破裂時裂口可向前延伸致膀胱破裂，若腹腔內出血多，可叩出移動性濁音，若已確診為子宮破裂，則不必再經陰道檢查子宮破裂口，若因催產素注射所致子宮破裂者，產婦在注藥后感到子宮強烈收縮，突然劇痛，先露部隨即上升，消失，腹部檢查如上所見。
(2)不完全性子宮破裂：
不完全性子宮破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內，腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發生在子宮側壁闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內血腫，此時在宮體一側可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心音多不規則，如子宮動脈被撕裂，可引起嚴重腹膜外出血和休克，腹部檢查子宮仍保持原有外形，破裂后壓痛明顯，并可在腹部一側觸及逐漸增大的血腫，闊韌帶血腫亦可向上延伸而成為腹膜后血腫，如出血不止，血腫可穿破漿膜層，形成完全性子宮破裂。子宮瘢痕導致的子宮破裂雖可發生在妊娠后期，但多數在臨產后，一般先兆不明顯，僅有輕微腹痛，子宮瘢痕處有壓痛，此時要警惕可能亦有瘢痕裂開，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及時發現并進行處理，母嬰預后好。由于癥狀輕，易被忽視，當裂口擴大，羊水、胎兒和血液進入腹腔才有類似完全破裂的癥狀和體征出現，但無撕裂樣疼痛，有的瘢痕破裂出血很少，產婦感到陣縮停止，胎動消失外，無其他不適，待2~3d后可出現腹脹，腹痛等腹膜炎癥狀。應用縮宮素不當所致的子宮破裂，在用藥后子宮強烈收縮，突感撕裂樣腹痛，腹部檢查有子宮破裂的體征。

子宮破裂的診斷：
一、病史子宮破裂多發生于分娩期，少數發生在妊娠晚期，多數具有上述病因。
二、檢查(一)首要檢查1.宮體觸診 有固定的壓痛點。
2.腹部觸診腹壁下可捫及胎體。
(二)次要檢查1.胎心胎心加快、減慢或消失。
2.陰道檢查 胎先露上升，宮口縮小，有時可捫及宮頸及子宮下段裂口。
3.B超檢查協助確定子宮破口部位及胎兒與子宮關系。
(三)檢查注意事項1.先兆子宮破裂 常見于產程長、有梗阻性難產因素的產婦。宮體觸診可有固定的壓痛點，出現病理性縮復環。孕婦心率、呼吸加快，胎兒胎動頻繁，胎心加快或減慢，出現血尿。
2.不完全破裂 多見于子宮下段剖宮產切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂癥狀，僅在不全破裂處有明顯壓痛，腹痛等急性破裂癥狀及體征不明顯。若子宮肌層破裂口累及兩側子宮血管可導致急性大出血或形成闊韌帶內血腫。查體可捫及子宮一側包塊，壓痛常伴胎心變化。若為子宮體部切口瘢痕破裂，其先兆破裂征象可不明顯，破裂后僅出現疼痛加重。
3.完全破裂 繼先兆子宮破裂癥狀后，產婦可感下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮停止或消失。全腹壓痛、反跳痛，腹壁下可清楚捫及胎體，子宮位于側方，胎心、胎動消失。陰道檢查發現有鮮血流出，胎先露部升高或消失，宮口縮小。部分產婦可捫及宮頸及子宮下段裂口。
三、診斷1、根據病史、分娩經過、臨床表現，典型的子宮破裂診斷并不困難。但若破裂口被胎盤覆蓋，或在子宮后壁破裂，或無明顯癥狀的不完全性子宮破裂，診斷比較困難。此時陰道檢查不可少，發現宮口縮小，胎先露部上移，甚至有時能觸到破裂口。B型超聲檢查可協助診斷。
2、個別難產病例經多次陰道檢查，可能感染出現腹膜炎而表現為類似子宮破裂征象。陰道檢查時由于胎先露部仍高，子宮下段菲薄，雙合診時雙手指相觸猶如只隔腹壁，有時容易誤診為子宮破裂，但這種情況胎體不會進入腹腔，而妊娠子宮也不會縮小而位于胎體旁側。鑒別診斷：
1.胎盤早剝常因其發病急、劇烈疼痛、內出血、休克等癥狀與子宮破裂癥狀相似而誤診，但胎盤早剝患者多有妊娠期高血壓疾病或慢性高血壓等病史?；颊叨嘤挟a前陰道流血；隱性出血時，宮底高度遠遠大于停經月份，陰道流血量與貧血程度不成正比；子宮板樣硬，有壓痛，胎位不清，B超檢查可見胎盤后血腫；人工破膜有血性羊水。
2.難產并發感染個別難產病例，經多次陰道鏡檢查后感染，發生腹痛及腹膜刺激征時與子宮破裂有類似之處。尤其是產程長、子宮下段菲薄，雙合診檢查手指相觸，猶如只隔腹壁，容易誤診為子宮破裂。然而此類病例宮頸口不會回縮，胎兒先露不會上升，子宮不會縮小，更觸不到位于腹腔內的胎體。
3.妊娠合并急性闌尾炎當闌尾炎穿孔出現劇烈腹痛時也可與子宮破裂相似，但急性闌尾炎多有轉移性右下腹痛，常有高熱，血白細胞及中性粒細胞明顯升高，多無內出血癥狀。行B超檢查有助于明確診斷。

診斷
應根據病史，臨床表現及體征三方面進行綜合分析，診斷一般并不困難，凡對產婦臨產后進行認真觀察者，在先兆子宮破裂時即可明確診斷，若已發生破裂，往往有不恰當地使用縮宮素史，產程中發生劇痛，患者有休克及明顯的腹部體征，診斷可立即明確，對子宮后壁的破裂診斷較困難，可做陰道檢查，必要時可借助于腹腔穿刺，凡原有剖宮產史本次擬從陰道試產者在產程中發現原切口部有壓痛，應提高警惕有無先兆破裂的可能。極個別者，胎兒雖自陰道分娩，但子宮仍有破裂者，此時可用腹腔穿刺及B超協助檢查，必要時可用腹腔鏡以明確之。總之，子宮破裂診斷與破裂的類型、程度、部位、性質、內出血量、胎心有無，胎盤完全或部分排出等情況有密切關系，輕型或不典型者易被忽略，如子宮后壁破裂癥狀與體征常不典型且程度較輕；發生于子宮下段剖宮產的瘢痕子宮破裂如位于肌層薄、無血管區時，常無明顯癥狀和體征，因出血少，臨產宮縮又常掩蓋了腹痛癥狀，僅于再次剖宮產時發現或在產后常規陰道探查宮腔時發現。
鑒別診斷
1.與其他引起急性下腹疼痛相鑒別：
①腹腔內出血：如異位妊娠等；
②腫瘤蒂扭轉，破裂或變性等；
③盆腔器官的急性感染；
④經血排出受阻：如先天性生殖道畸形或手術后宮頸、宮腔粘連等；
⑤子宮異常收縮：如痛經、子宮腺肌癥等。
2.難產并發感染：個別難產病例，經多次陰道檢查后感染，發現腹痛癥狀和腹膜炎刺激體征，類似子宮破裂征象，陰道檢查時由于產程長，子宮下段菲薄，雙合診檢查手指相觸，猶如只隔腹壁，易誤診為子宮破裂，但此類病例宮頸口不會回縮，胎兒先露不會上升，更觸不到胎體位于腹腔內，子宮亦不會縮小。
3.胎盤早期剝離：常因發病急，劇烈疼痛，內出血，休克等癥狀與之混淆。

發現先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，如給乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等，以緩解子宮破裂的進程。最好能盡快行剖宮產術，術中注意檢查子宮是否已有破裂。子宮破裂胎兒未娩出者，即使死胎也不應經陰道先娩出胎兒，這會使裂口擴大，增加出血，促使感染擴散，應迅速剖腹取出死胎，視患者狀態、裂傷部位情況、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮，若子宮裂口較易縫合、感染不嚴重、患者狀態欠佳時，可作裂口修補縫合，有子女者結扎輸卵管，無子女者保留其生育功能。否則可行子宮全切除或次全切除。子宮下段破裂者，應注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸及陰道，若有損傷，應及時修補。子宮破裂多伴有嚴重的出血及存在感染，術前應輸血、輸液，給予乳酸鈉，積極進行抗休克治療，術中、術后應用較大劑量廣譜抗生素控制感染。

注意臨產前或有便秘的時候避免吃辣椒，辣椒會引起便秘、加快血流量等不良效應。孕期時，由于增大的子宮對消化道有壓迫，所以準媽媽很容易便秘。如果吃辣椒，尤其是干辣椒太多，更容易加重大便干燥。如果便秘就得用力屏氣，腹壓就會隨著加大，從而使子宮、胎兒、血管局部受擠壓導致供血不足，容易引起血壓增高、流產、早產或胎兒畸形的不良現象。如果準媽媽臨產吃辣椒，可間接地引起子宮破裂、子癇等。

子宮破裂嚴重危及母兒生命，且絕大多數子宮破裂都是可以避免的，故預防工作極其重要。注意以下幾點：
①加強計劃生育宣傳及實施，減少多產婦；轉變分娩觀念，提倡自然分娩，降低剖宮產率；
②加強產前檢查，糾正胎位不正，估計分娩可能有困難者，有難產史或剖宮產史者，應提早住院分娩，密切觀察產程進展，根據產科指征及前次手術經過決定分娩方式，嚴格掌握應用縮宮素的指征、用法、用量，同時應有專人守護；
③對有子宮瘢痕、子宮畸形的產婦試產，要嚴密觀察產程并放寬剖宮產指征；
④嚴密觀察產程，對于先露高，有胎位異常的孕婦試產更應仔細觀察；
⑤避免損傷性大的陰道助產及操作，如中高位產鉗，宮口未開全即助產，忽略性肩先露行內倒轉術，胎盤植入時強行挖取等。