嬰幼兒

常見癥狀：喘息、哮鳴音、氣喘、劇烈運動后哮喘、小兒咳嗽、呼吸困難、面色蒼白、手指發紺或壞死、口唇發紺、呼吸道狹窄、反復上呼吸道感染
兒童哮喘起病可因不同年齡，不同誘因有所不同，嬰幼兒哮喘多數在上呼吸道病毒感染后誘發，起病較緩，而兒童哮喘多由吸入變應原誘發，起病較急。哮喘發病初主要表現為刺激性干咳，隨后出現喘息癥狀，喘息輕重不一。輕者無氣急，雙肺僅聞散在哮鳴音和呼氣時間延長；重者出現嚴重的呼氣性呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，甚至出現面色蒼白，唇、指甲端發紺以及意識模糊等病情危重表現。體檢時可見三凹征。呼氣時肋間飽滿，叩音兩肺呈鼓音，肝上界下移，心界縮小，表現有明顯的肺氣腫存在，全肺可聞及哮鳴音，如支氣管滲出較多，可出現濕性啰音，嚴重病例由于肺通氣量極少，兩肺哮鳴音可以消失，甚至聽不到呼吸音。哮喘一般自行或給予藥物后緩解。本病為反復發作，部分病人有明確的季節性，夜間發病較多。發作間歇期，多數患兒癥狀可完全消失，少數患兒有夜間咳嗽、自覺胸悶不適。

1.嬰幼兒哮喘的特點????????(1)日間或夜間咳喘明顯，運動后加重。

(2)病理上以黏膜腫脹、分泌亢進為主，哮鳴音音調較低。

(3)對皮質激素反應相對較差。

(4)易患呼吸道感染。

2.兒童哮喘的特點
(1)多在2歲以后逐漸出現呼吸道過敏。

(2)發病季節與變應原類型有關。

(3)有明顯的平滑肌痙攣，哮鳴音音調高。

(4)對糖皮質激素反應較好。

3.咳嗽變異性哮喘的特點
(1)長期咳嗽，無喘息癥狀。

(2)咳嗽在夜間或清晨以及劇烈運動后加重。

(3)抗生素治療無效。

(4)支氣管擴張藥及糖皮質激素有特效。

(5)部分患兒存在呼吸道過敏。

(6)一些患兒最終發展成支氣管哮喘。 兒童支氣管哮喘根據年齡和臨床表現不同分成3種：嬰幼兒哮喘、兒童哮喘和咳嗽變異性哮喘。

3.嬰幼兒哮喘診斷標準
(1)年齡<3歲，喘息≥3次。

(2)發作時肺部有哮鳴音，呼氣延長。

(3)有特應性體質(濕疹，過敏性鼻炎).
(4)有哮喘家族史。

(5)除外其他喘息性疾病。有以上第(1)、(2)、(5)條即可診斷嬰幼兒哮喘；喘息發作2次，并具有第(2)、(5)條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管。如同時具有第(3)和(或)第(4)條時，可考慮給予治療性診斷。

4.兒童哮喘診斷標準
(1)年齡>3歲，喘息反復發作。

(2)發作時兩肺有哮鳴音，呼氣延長。

(3)支氣管舒張劑有明顯療效。

(4)除外其他原因的喘息、胸悶和咳嗽。

(5)對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管舒張試驗：用β2受體激動藥的氣霧劑或溶液霧化吸入；1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg,最大量不大于0.3ml/次，15min后，觀察有無明顯療效。

5.咳嗽變異性哮喘診斷標準
(1)咳嗽持續或反復發作(夜間，清晨，運動，痰少，無感染).
(2)氣管舒張劑治療有效(必須標準).
(3)皮膚變應原試驗陽性，有過敏史或家族史。

(4)氣道呈高反應性，支氣管激發試驗陽性。

(5)除外其他慢性咳嗽原因。

1.嗜酸細胞計數
大多數過敏性鼻炎及哮喘患兒血中嗜酸細胞計數超過300×106/l(300/mm3).痰液中也可發現有嗜酸細胞增多和庫斯曼氏螺旋體和夏科氏結晶。
2.血常規
紅細胞、血紅蛋白、白細胞總數及中性粒細胞一般均正常，但應用β受體興奮劑后白細胞總數可以增加。若合并細菌感染，兩者均增加。
3.胸部X線檢查
緩解期大多正常，在發作期多數患兒可呈單純過度充氣或伴有肺門血管陰影增加；有合并感染時，可出現肺部浸潤，以及發生其他并發癥時可有不同征象，但胸部X線有助于排除其他原因引起的哮喘。
4.過敏原檢查
檢查變應原目的是了解哮喘患兒發病因素和選擇特異性脫敏療法。皮膚試驗是用致敏原在皮膚上所作的誘發試驗，一般在上臂伸側進行。主要有三種方法：
①斑貼試驗用于確定外源性接觸性皮炎的致敏物；
②劃痕試驗主要用于檢測速發反應的致敏物，于試驗部位滴一滴測試劑，然后進行劃痕，劃痕深度以不出血為度，20分鐘后觀察反應，陽性反應表現為紅暈及風團。此法優點是安全、不引起劇烈反應，但缺點是不如皮內試驗靈敏；
③皮內試驗敏感性較高，操作簡便，不需特殊設備，是目前特異性試驗最常用方法，一般用以觀察速發反應，也可觀察延遲反應。皮內試驗注射變應原浸液的量為0.01~0.02ml,一般浸液濃度用1:100(w/v),但花粉類多用1:1000~1:10000濃度。皮試的目的是為了明確引起哮喘的致敏原，故皮試前24~48小時應停用擬交感神經類、抗組織胺類、茶堿類、皮質類固醇類藥物，以免干擾結果。
血清特異性免疫球蛋白ige測定也很有價值，血清總ige測定只能反映是否存在特應質。
5.肺功能檢查
肺功能檢查對估計哮喘嚴重程度及判斷療效有重要意義。肺功能檢查主要用于5歲以上的患兒，對于第一秒用力呼氣量fev1≥正常預計值70%的患兒，可選擇支氣管激發試驗測定氣道反應性；對于fev1小于正常預計值70%的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性，支氣管激發試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性均有助于確診哮喘。呼吸峰流速pef的日間變異率是診斷哮喘和反映哮喘嚴重程度的重要指標，兒童日間pef變異率＞13%,可作為診斷可變的氣流受限的指標之一。支氣管激發試驗陽性不能確診哮喘，因其亦可見于過敏性鼻炎、囊性纖維化、支氣管發育不良(bpd)等疾病。
6.血氣分析
血氣分析是測量哮喘病情的重要實驗室檢查，特別對合并低氧血癥和高碳酸血癥的嚴重病例，可用來指導治療。將哮喘發作分為三度：
①輕度氧飽和度＞0.95,ph正常或稍高，pao2正常，paco2稍低，提示哮喘處于早期，有輕度過度通氣，支氣管痙攣不嚴重，口服或氣霧吸入平喘藥可使之緩解；
②中度pH值正常，pao2偏低，paco2仍正常，則提示患者通氣不足，支氣管痙攣較明顯，病情轉重，必要時可加用靜脈平喘藥物。
③重度氧飽和度＜0.92,pH值降低，pao2明顯降低，paco2升高，提示嚴重通氣不足，支氣管痙攣和嚴重阻塞，多發生在哮喘持續狀態，需積極治療或給予監護搶救。
7.其他實驗室檢查
呼出氣一氧化氮(eno)濃度測定和誘導痰技術在兒童哮喘診斷和病情監測中發揮著一定的作用。

由于哮喘的臨床表現并非哮喘特有，所以，在建立診斷的同時，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。

1.心源性哮喘心源性哮喘常見于左心心力衰竭，發作時的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、急性腎炎并發嚴重循環充血、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別。若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動藥或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

2.氣管內膜病變氣管的腫瘤、內膜結核和異物等病變，引起氣管阻塞時，可以引起類似哮喘的癥狀和體征。通過提高認識，及時做肺流量容積曲線，氣管斷層x光攝片或纖維支氣管鏡檢查，通常能明確診斷。

3.氣管異物 參見氣管支氣管異物。

4.喘息型慢性支氣管炎實際上為慢性支氣管炎合并哮喘，多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。

5.支氣管肺癌中央型肺癌導致支氣管狹窄或伴感染時或類癌綜合征，可出現喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞，胸部X線攝片、ct或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查常可明確診斷。

6.變態反應性肺浸潤見于熱帶性嗜酸性細胞增多癥、肺嗜酸粒細胞增多性浸潤、多源性變態反應性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，可有發熱等全身性癥狀，胸部X線檢查可見多發性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發。肺組織活檢也有助于鑒別。

1.治療原則
為急性發作時采用多種措施緩解支氣管痙攣，改善肺通氣功能，控制感染。急性發作的治療主要包括吸氧、支氣管擴張藥和皮質類固醇。所用藥物種類和劑量取決于哮喘發作的嚴重性。上述治療措施對免疫性和非免疫性哮喘都是有效的。

2.平喘藥物
主要包括兩大類，即擬交感胺類和共堿類。擬交感胺類藥物根據其對細胞受體(α或β)作用不同而異。其作用主要是刺激腺苷酸環化酶，使細胞內三磷酸腺苷(atp)轉變為環磷酸腺苷(camp)增加，從而穩定細胞膜，抑制生物介質釋放和減輕支氣管黏膜的充血及水腫，達到舒張平滑肌的作用；茶堿類藥物則抑制磷酸二酯酶，使camp不能很快分解為5'amp,而維持細胞內camp的濃度，從而達到舒張支氣管的作用。

(1)常用似交感胺類藥物 興奮α受體和β1受體藥，應用后可出現面色蒼白、頭痛、嘔吐、心悸、心律不齊和血壓增高等副作用，已逐漸被β2受體興奮劑替代。而后者對β2受體有高度選擇性，治療劑量能顯著擴張支氣管平滑肌，而對心臟等方面作用較少，但亦有時表現輕度惡心、嘔吐、偶可因刺激骨骼肌β2受體引起肌肉震顫、心悸。長久使用，可產生耐藥性。

(2)茶堿類藥物 是最常用的支氣管擴張劑。臨床應用的氨茶堿，為茶堿乙二胺復鹽(含茶堿 80%~85%).急性發作者，如口服無效，可由靜脈注入，以5%~10%葡萄糖液稀釋，在30分鐘內緩慢注入。如已采用氨茶堿治療。(在6小時內),應將劑量減半。以后可給予維持量。1~9歲小兒，可選擇氨茶堿靜點，有條件時應測氨茶堿血濃度，治療哮喘的有效血濃度為10~20μg/ml.每6~8小時給藥一次。有條件的單位應監測氨茶堿血濃度的峰值與谷值，尋找最佳投藥方案。病情穩定后，可每隔2~3月監測濃度一次。

(3)抗膽堿能藥主要有 ①異丙托品 為阿托品的異丙基衍生物，對氣管平滑肌有較高的選擇性，能阻斷迷走神經膽堿纖維引起的支氣管取長補短收縮作用。主要作氣霧吸入。嬰兒療效優于學齡兒童，治療劑量一般不引起分泌物黏稠，不干擾纖毛的清除力。有人推薦抗膽堿能藥和β2興奮劑聯合應用，可提高平喘療效較好。
②東莨菪堿具有舒張支氣管平滑肌，抑制腺體分泌，改善通氣功能和鎮靜作用。可肌注或加入葡萄糖液中緩慢靜點，同時亦有減慢心率和輕度降壓作用，對伴有心動過速者可減少氨茶堿對心血管的不良反應。

(4)α受體阻滯劑 常用制劑為酚妥拉明它可擴張小血管，緩解肺動脈痙攣，增加心臟收縮力和擴張痙攣的支氣管，對疏通肺循環，調節通氣/血流比例有效。常與β受體興奮性，改善毛細血管通透性以及穩定溶酶體酶等作用，不但能使痙攣的支氣管擴張，而且可消除氣道炎癥反應。過去皮質激素主要用于哮喘持續狀態和慢性頑固性哮喘發作病人，但在重癥發作時也可靜滴氫化可的松、地塞米松等，一般病情好轉后改用強的松等口服，并逐漸減量維持。長期口服皮質激素的弊端是會導致腎上腺皮質功能受損，一旦停藥或減量有時可出現腎上腺皮質功能不全癥狀或再次誘發哮喘。

小兒支氣管哮喘在預防時，應注意以下幾點：

1、盡可能避免誘發因素，注意保暖。規避花粉，可以降低春季花季對過敏性哮喘的影響。

2、居室溫度適宜，空氣清新。避免吸入塵埃、油煙、煤氣等。兒童患者對氣溫變化很敏感，如氣溫突然變冷或氣壓降低，常可激發哮喘發作。

3、平時注意加強體格鍛煉，常去戶外活動，增強體質，提高抗病能力。

4、減少對患兒的精神刺激，消除精神負擔，鼓勵患兒樹立抗病的信心。