無特定的人群

無傳染性

1.局部表現
在臨床上，惡性淋巴瘤大多首先侵犯表淺和(或)縱隔，腹膜后，腸系膜淋巴結，少數可原發于結外器官，中國醫學科學院腫瘤醫院在1958~1994年收治的5101例確診為惡性淋巴瘤的病人中，首發部位，從中可以看出，首先為表淺淋巴結受侵的占69.6%,如果對本病有相當認識診斷并不困難。
(1)淋巴結腫大：較多的患者在早期表現為無痛的頸部淋巴結腫大，以后其他部位亦陸續發現，淋巴結可從黃豆大到棗大，中等硬度，堅韌，均勻，豐滿，一般與皮膚無粘連，在初期和中期互不融合，可活動，到了后期淋巴結可長到很大，也可互相融合成大塊，直徑達20cm以上，有的患者從起病即有多處淋巴結腫大，很難確定何處為首發部位。
(2)縱隔：縱隔也是好發部位之一，多數患者在初期常無明顯癥狀，受侵的縱隔淋巴結，可以是單個的淋巴結增大；也可以是多個淋巴結融合成巨塊；外緣呈波浪狀，侵犯一側或雙側縱隔，以后者較多見，晚期可出現壓迫癥狀。
(3)肝與脾：原發性肝惡性淋巴瘤少見，文獻僅有個例報道，繼發侵犯肝臟的并不少見，有肝受侵的預后不佳，比有全身癥狀的還差。
(4)結外器官：一般發生于nhl,在罕見的情況下hd亦可有結外器官如骨，咽淋巴環，皮膚，消化道，中樞神經系統等。
2.全身表現
(1)全身癥狀：約10%的患者可以發熱，皮癢，盜汗及消瘦等全身癥狀為最早出現的臨床表現，隨著病情的發展有乏力和貧血，一般隨著病情的進展，全身癥狀可以加重，這類患者中可有淋巴細胞減少，縱隔和腹膜后惡性淋巴瘤伴有發熱，皮癢的較多。
持續發熱，多汗，體重下降等可能標志著疾病進展，機體免疫功能的衰竭，因之預后不佳，但也有的患者單有皮癢，發熱而不伴有巨大腫塊，經治療后迅速好轉者，預后反而較好。
(2)皮膚病變：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性皮膚表現，發生率約13%~53%,常見的為糙皮病樣丘疹，帶狀皰疹，全身性皰疹樣皮炎，色素沉著，魚鱗癬及剝脫性皮炎，也可發生蕁麻疹，結節性紅斑，皮肌炎，黑棘皮癥，色素性蕁麻疹等，至于由于皮癢而引起的抓痕和皮膚感染則更為常見，晚期惡性淋巴瘤患者免疫狀況低下，皮膚感染常經久破潰，滲液，形成全身性散在的皮膚增厚，脫屑。
(3)貧血：惡性淋巴瘤患者約10%~20%在就診時即有貧血，甚至可發生于淋巴結腫大前幾個月，晚期患者更常出現貧血，進行性貧血和血沉增快是臨床上判斷惡性淋巴瘤發展與否的一個重要指標。
(4)神經系統表現：惡性淋巴瘤患者可有一系列非特異性神經系統表現，如進行性多灶性腦白質病，亞急性壞死性脊髓病，感覺或運動性周圍神經病變以及多發性肌病等等，病變性質可為：
①變性；
②脫髓；
③感染性；
④壞死性或混合存在。
(5)免疫功能低下：由于hd患者，特別是晚期病人，免疫狀況低下，可發生中樞神經系統感染，如新型隱球菌等；也可發生血源性化膿性腦膜炎或腦膿腫，惡性淋巴瘤侵犯腦實質可伴發腦出血。

1.血常規及血涂片
血常規一般正常，可合并慢性貧血。hl可出現血小板增多、白細胞計數增多、嗜酸性粒細胞數增多；nhl侵犯骨髓者可出現貧血、白細胞及血小板數減少，外周血可出現淋巴瘤細胞。
2.骨髓涂片及活檢
hl罕見骨髓受累。nhl侵犯骨髓者，骨髓涂片可見淋巴瘤細胞，細胞體積較大，染色質豐富，呈灰藍色，形態明顯異常，可見“拖尾現象”.淋巴瘤細胞≥20%為淋巴瘤白血病；骨髓活檢可見淋巴瘤細胞聚集浸潤。部分患者骨髓涂片可見噬血細胞增多及噬血現象，多見于t細胞淋巴瘤。
3.血生化
乳酸脫氫酶(ldh)增高與腫瘤負荷有關，為預后不良的指標。hl可伴有血沉(esr)增快，堿性磷酸酶(alp)增高。
4.腦脊液檢查
Ⅲ/Ⅳ期侵襲性nhl患者，或伴有中樞神經系統癥狀者，需行腦脊液檢查。中樞神經系統受累者腦脊液檢查表現為腦脊液壓力增高，蛋白量增加，細胞數量增多，單核為主，病理檢查或流式細胞術檢查可發現淋巴瘤細胞。
5.組織病理檢查
hl的基本病理形態學改變為在以多種非腫瘤性炎癥細胞的混合增生背景中見到診斷性r-s細胞及其變異型細胞。經典型hl的免疫組化特征為：cd15+,cd30+,cd25+;結節淋巴細胞為主型hl的免疫組化特征為：cd19+,cd20+,ema+,cd15-,cd30-.nhl組織病理形態學改變為正常淋巴結結構消失，皮質和髓質分界不清，淋巴竇及淋巴濾泡或淋巴結包膜受侵，整個淋巴結呈彌漫性，為不同分化程度的淋巴細胞代替。根據不同的病理類型有各自獨特的病理表現和免疫表型。
6.t細胞受體(tcellreceptor,tcr)或免疫球蛋白(immunoglobulin,ig)基因重排
人類外周b和t細胞的特點是存在抗原受體基因，它們能編碼組成ig和tcr的多肽亞單位的氨基酸序列。這些抗原受體基因的重排是ml最主要的分子診斷標志。克隆性基因重排對于鑒別良、惡性淋巴細胞增生有重要參考價值。

根據病史、臨床癥狀和實驗室檢查資料可以診斷。
診斷
1.診斷標準：淋巴瘤的診斷依據是病理學檢查。
reed-sternberg細胞是hl的特征，r-s細胞起源于b細胞，體積大、胞質豐富，核染色質淺，至少應有2個核小葉或核仁(若為單個核者，稱為hodgkin’s細胞),免疫表型為cd30和cd15陽性。根據其他的病理特點，通常將hl分為4種亞型：結節硬化型、混合細胞型、淋巴細胞為主型和淋巴細胞衰減型；在who分類中，又提出另一亞型：結節性淋巴細胞為主型，其腫瘤細胞類似爆米花，為r-s細胞的變異型。
nhl的基本病理特點為：淋巴結正常結構消失，被腫瘤組織所取代；增生的淋巴細胞呈異型性；腫瘤細胞侵及淋巴包膜。根據腫瘤細胞的形態學、免疫學和分子生物學的特點，nhl可被分為很多亞型，目前國際上廣為采用的分類方法為real分類法和who分類，國內則習慣應用1982年美國的“工作方案”.
淋巴瘤確診后，應根據ann arbor標準作出疾病分期。
2.診斷評析：淋巴瘤的診斷依靠病理學檢查，取得足夠、合適的病理標本是正確診斷的首要條件。通常伴有淺表淋巴結腫大者，可常規進行淋巴結活檢。縱隔或腹腔內淋巴結腫大，而缺少淺表淋巴結腫大者，則需要剖腹術或開胸術獲取標本。當深部淋巴結融合成巨塊，以tru-cut針穿刺效果也相當滿意。僅有脾臟腫大，臨床高度懷疑淋巴瘤時，應及時行脾切除術，術中同時作肝活檢，以得到更多的診斷依據。肝臟病變時，可在ct或超聲引導下行肝穿刺術，得到所需要的肝組織。
胃腸鏡檢及鏡下活檢對胃腸道淋巴瘤的診斷非常重要，但活檢病理與術后病理結果不完全一致，北京協和醫院一組病例不符合率達25.8%.
少數nhl在疾病早期表現為發熱、黃疸、肝功能異常、全血細胞下降或神經-肌肉癥狀，沒有明確的瘤塊或存在穿刺術、活檢術的禁忌證，此時骨髓檢查十分重要。骨髓穿刺和活檢同時進行，必要時需重復數次，而且盡可能作染色體、免疫表型和基因重排等新技術檢測，以早日明確診斷。
一次活檢未能明確診斷，不可貿然排除淋巴瘤。北京協和醫院一組200例nhl中13.2%病例通過多次活檢方獲確診。因此，遇下述情況時建議請多位病理科醫師會診。
(1)活檢標本與術后標本病理報告不一致。
(2)外院與本院病理報告不一致。
(3)多次活檢病理報告不一致。
(4)病理結果可疑，與臨床不符。
典型的淋巴瘤診斷并無困難。但臨床醫生應對疾病的病變范圍及分期給予足夠重視。當通過病理學檢查確診為淋巴瘤后，一定要作骨髓檢查、胸腹ct,盡量進行全胃腸鋇餐造影。超聲檢查雖然價廉、易行，但重復性較差，缺少長期保存的圖像，僅適于初篩檢查和治療后隨診。
鑒別診斷
在臨床上惡性淋巴瘤常易被誤診，例如以表淺淋巴結腫大為首發表現的惡性淋巴瘤患者，有70%~80%在初診時被診斷為淋巴結炎或淋巴結結核，以致延誤治療，因之惡性淋巴瘤的鑒別診斷具有重要意義。
惡性淋巴瘤應與以下疾病鑒別：
1.慢性淋巴結炎：多有明顯的感染灶，且常為局灶性淋巴結腫大，有疼痛及壓痛，一般不超過2~3cm,抗感染治療后可縮小，臨床上易誤診為惡性淋巴瘤的是有些兒童反復扁桃體炎發作，因菌血癥而致全身表淺淋巴結腫大，用手觸診時，扁桃體常較惡性淋巴瘤侵犯的扁桃體質地略軟，有時可擠出膿栓，這些兒童的淋巴結常因發熱而腫大，熱退后又有縮小，可存在多年而不發展，但這些都不能看作絕對的，某些惡性淋巴瘤特別是hd,也可有周期性發熱和淋巴結增大，縮小的歷史，所以應當全面考慮。
由于很多人患足癬，腹股溝淋巴結腫大，尤其是長期存在而無變化的扁平淋巴結，多無重要意義，但無明顯原因的雙側滑車上或頸部，鎖骨上淋巴結腫大，則應重視，雖不能肯定為惡性淋巴瘤，至少標志著有全身性淋巴組織疾病，應進一步檢查確定性質。
2.巨大淋巴結增生(giant lymph node hyperplasia):為一種原因不明的淋巴結腫大，主要侵犯胸腔，以縱隔最多，也可侵犯肺門與肺內，其他受侵的部位有頸部，腹膜后，盆腔，腋窩以及軟組織，患者常以腫塊為其體征，位于胸腔者可出現壓迫癥狀，但常偶被發現，也有出現發熱，貧血與血漿蛋白增高等全身癥狀的，腫物切除后，癥狀消失，僅根據X線檢查有時很難與惡性淋巴瘤肺部病變相鑒別，鎵(ga)掃描有時對診斷有幫助，特別是對于放療引起的肺纖維變與肺侵犯的鑒別方面有一定參考價值。
3.hd和nhl的病理和臨床表現各有不同特點：這些特點都是相對的，只供臨床參考。

(一)治療
1.治療原則和策略 當前臨床腫瘤學發展方面具有3個公認的特點：循證醫學、個體化和規范化。各較大的研究單位和協作組織對淋巴瘤均已有處理規范。美國nccn提出可以將淋巴瘤分為：小淋巴細胞淋巴瘤/b細胞慢性淋巴細胞白血病；濾泡性淋巴瘤；彌漫性大b細胞淋巴瘤；原發性中樞神經系統淋巴瘤；斗篷細胞淋巴瘤；胃malt;burkitt淋巴瘤和淋巴母細胞淋巴瘤等7組。并制定了不同的治療方案。他們特別指出斗篷細胞淋巴瘤治療難度較大，一定開展適當臨床試驗。但是，胃的malt他們認為應當首選抗生素治療。淋巴瘤的個體化治療除了病例類型以外還應當考慮其他因素。這就是年齡、一般狀況、血ldh、結外病變和分期等。所謂中高度惡性淋巴瘤國際指數和預后的關系。在一定程度上使得淋巴瘤治療的個體化更具新的內容。
我們認為，對于惡性淋巴瘤患者，首次治療前應根據患者全身狀況、病理類型、原發病變的部位、臨床分期及腫瘤發展趨向等，制定一個中西醫結合、局部與全身、扶正與祛邪有機配合的綜合治療計劃。對于已經做過治療的患者，也要根據患者的主客觀條件，對既往治療的反應，分析各個階段的主要和次要矛盾進行綜合治療。多年的經驗說明重視不同階段的主要任務、分清主次和辨證論治是取得治療成功的主要前提。
在腫瘤的綜合治療中我們一般的策略是：第1階段是充分祛邪，最大限度地降低腫瘤負荷；第2階段是將重點轉移到骨髓和免疫功能的重建；第3階段是再一次強化治療使腫瘤殘存細胞降到很少；第4階段再轉為提高免疫功能使病情鞏固，這在淋巴瘤的治療中十分重要(表4).自20世紀50年代以來，本病的治療效果逐漸有了進步，近年來采用合理、有計劃的綜合治療，療效有了進一步的提高。hd 60%~80%可治愈，nhl50%以上可以長期緩解。這成為腫瘤學中一個十分令人鼓舞的領域。
在制定治療方案時應考慮以下因素：

(1)患者的全身狀況：惡性淋巴瘤的發展，與患者的抗病能力有密切關系。從祖國醫學的角度，注意分辨患者的虛實，也是采取合適治療的前提。
我國許多臨床醫務工作者從多年的臨床實踐中體會：重視患者的內因，在治療前強調整體概念，治療中注意保護患者自身的抗病能力，治療后積極給以扶正治療，調動、提高患者免疫功能，對于取得良好而穩定的療效具有十分重要的意義。否則，不適當的治療常可給患者機體帶來損害。

(2)腫瘤的病理分類：理想的病理分類應能反映腫瘤細胞的增殖、分化程度和機體對于腫瘤生長的反應兩方面。病理分類在一定程度上是目前決定治療方案等的重要因素。前已述及hd的亞型不同臨床發展規律不同，預后也都有一定的差異，在治療安排上都應適當注意。

(3)臨床分期：在現階段臨床分期仍是決定治療方案特別是放療的決定性因素之一。在臨床上一個重要的任務是確定真正屬于Ⅰ、Ⅱ期的病人及侵犯范圍。這些病人可通過局部或區域性治療治愈。

(4)原發部位：不同原發部位在一定程度上決定病理類型和對治療的反應。例如由hiv感染引起的淋巴瘤很容易侵犯中樞神經系統，而原發的胃淋巴瘤相當多是malt,并且和幽門螺旋桿菌感染相關可以應用抗生素治療，因此預后較好；

(5)腫瘤發展趨向：反映了腫瘤與機體之間的平衡關系。病人的細胞免疫功能狀態，是目前受到重視的一個方面。有的患者雖屬Ⅱ期，但發展迅速，即使可能手術也不應貿然進行，而應先開始放射或藥物治療，待腫瘤縮小后再考慮手術。

(6)有無巨塊：有無巨塊對hd的預后影響很大。腫塊愈大，對化、放療的反應愈差，而且較易殘存耐藥細胞成為復發的根源。

(7)血ldh和白細胞介素-2受體水平、腫瘤細胞mdr的表達等均可決定治療的結果。
總之，如何安排“攻”、“補”是一個全面分析內因和外因的問題，而如何合理安排全身局部治療，也要首先分析和認識對于患者來說究竟全身播散是主要矛盾，還是局部增長是主要問題。應該說相當多的淋巴瘤病人，特別是Ⅱ、Ⅳ期的病人，都有一定程度的免疫功能低下，應予注意。國內許多單位的經驗是，既反對不考慮患者具體情況千篇一律地給予大面積照射，也不贊成不分青紅皂白地“沖擊”化療；對于有全身播散的惡性淋巴瘤，先進行合并化療，待病變局限后配合一定劑量的放療，在治療中和治療后較長時間內給予中醫扶正治療，常可取得良好的治療效果，對患者勞動能力的恢復也有裨益。
在制定綜合治療計劃時，各科室密切協作，共同制定計劃：首次治療常常是能否取得良好療效的關鍵，所以應當慎重討論，至少應考慮到以下幾方面：

①局部與全身治療的合理應用：對于病變惡性程度較低又比較早期的病例，放射治療可取得好的、甚至根治的效果；已有全身播散或晚期病例，應以藥物治療為主。hd傾向于侵犯鄰近淋巴區，較少侵犯結外器官或組織，因之較大面積的淋巴區照射效果較好；nhl的擴散常有“跳站”現象，較易侵犯遠處淋巴結或結外器官，因之大多需要全身性藥物治療。腹腔內尤其是消化道的nhl在可能時應爭取手術切除，以后再配合其他治療以減少梗阻或穿孔的可能性。

②祛邪與扶正相結合：在放療或化療后采用中西醫結合的扶正治療包括有效的生物治療，有利于療效的鞏固和機體細胞免疫功能的恢復；在放療或化療中配合中藥治療可減輕毒性反應。治療前強調整體觀念；治療中注意保護病人自身的抗病能力，避免不必要的過分治療；治療后積極調動、提高病人的免疫功能，這在惡性淋巴瘤的治療中具有特殊的重要意義。

③誘導、鞏固與加強治療的序貫應用：根據腫瘤增殖動力學的觀點，腫瘤細胞由1011減少到109,臨床上即出現完全緩解，腫大的淋巴結基本消失，但若不采用鞏固治療，一定時間內將會出現復發。因此，在完全緩解后必須序貫采用鞏固與加強治療，而未達緩解的病人則應千方百計爭取完全緩解，并對病人較長時間的觀察與隨訪，以爭取治愈。

④對具體問題進行具體分析：應根據病人的各方面情況對治療計劃加以調整。病情的發展趨向和機體狀況應予特殊重視。目前對一些發展緩慢的hd不主張過分強烈的治療，以免過分抑制病人的免疫功能；而對于發展急驟的病人則必須給以強烈治療，以盡快爭取完全緩解從而達到治愈。此外，對有上腔靜脈壓迫綜合征、骨髓受侵的病人都應根據具體情況進行特殊處理。

2.治療模式 淋巴瘤的治療已經取得很大進步，在整個惡性腫瘤中療效較好，治愈率也較高，但hd和nhl之間，特別是不同類型的nhl差別較大。一般認為nhl的治療可根據一定原則。

3.幾種惡性程度nhl的綜合治療方案 表6為淋巴結受侵為主的低、中高度惡性nhl的綜合治療的原則和方案，可供參考。

(二)預后
通過適當的治療多數hd可能治愈。除了注意前述的治療原則以外，應注意以下兩方面：

1.復發病人的處理 對于初次治療失敗或治療后復發的病人，應采取特殊的強化處理。這些病人的腫瘤細胞大都具有一定抗藥性，甚至具有多藥耐藥基因(mdr)和p糖蛋白的表達。因此，選用互不交叉耐藥的化療如abvd方案及高劑量化療加自體骨髓移植和粒細胞-集落刺激因子(g-csf)可取得較好的療效。armitage等和carella等報道，這樣治療的病人可有35%~45%長期生存。造血干細胞輸注也已取得一定結果，但遠期療效有待觀察。目前認為，這樣的治療主要適用于第1次治療緩解期不是1年的hd病人，不適于年邁、一般狀況不佳、多處病變且對常規化療抗拒的病人。

2.治療的遠期并發癥 由于有效的治療可使多數病人長期生存，化療及(或)放療的遠期并發癥值得注意。其中比較重要的有：

(1)急性粒細胞白血病(aml):發生于治療后2~10年，可有多種分子生物學異常，特別是第5和第7染色體。目前一般認為：
①單放射很少引起aml;
②mopp 6周期治療的病人在10年內發生aml的風險為1.5%~3.0%;
③abvd單用也很少引起aml;
④有些報告認為烷化劑與放療有協同作用，美國nci統計在應用mopp方案治療的hd病人中，14例發生aml,其中13例為合并放療的病人。發生aml的風險在5年為3%,10年為10%,高峰為治療后6年。這組hd病人aml的發生率為正常人的96倍。意大利米蘭的報告單用mopp治療的病人12年積累發生aml的占1.4%;mopp加放療的為10.2%;先作放療以后再用mopp解救的病人為15.5%.但最近的報告則說明這種協同效應并不明顯。
⑤hd病人治療后10~12年，發生aml的風險恢復到正常。因之烷化劑如氮芥、苯丁酸氮芥(瘤可寧)、亞硝脲類、丙卡巴肼(甲基芐肼)是主要引起aml的藥物。

(2)nhl:長期生存的hd病人發生nhl已屢有報道。多數為中度惡性結外nhl,特別是原發于消化道b細胞nhl.我院1243例hd中有2例分別在治后6年和12年發生nhl.
(3)其他實體瘤：也有一定程度的增多，特別是照射區域如甲狀腺癌等。由于hd和nhl的疾病類型和生物學行為不同，ann arbor分期法并不能準確反映nhl患者預后。治療前nhl許多臨床特征與患者的生存期密切相關，例如診斷時的年齡、全身(b)癥狀、體力、血清ldh、血清b2微球蛋白、淋巴結和結外累及部位的數量、腫瘤負荷以及是局限期還是進展期。反應腫瘤生長及侵襲能力的臨床特征包括ldh、b2微球蛋白、分期、腫塊大小、淋巴結和結外部位的數量、骨髓浸潤等；體力、b癥狀表明患者對腫瘤的反應；反映患者對強烈化療耐受能力的指標有體力、骨髓浸潤和年齡。臨床治療前上述因素包括了就診時腫瘤體積和腫瘤浸潤程度，可成為患者的預后因素。
國際指標：美國、歐洲和加拿大開展的國際nhl預后因素研究，結果表明與生存期相關的臨床特點包括年齡、ldh、體力、分期和結外病變部位的數目。
國際預后指標是根據上述特征，將具有不同死亡危險因素的患者分成不同的亞組(低度、低中度、高中度、高度).預計這4組5年生存率分別為73%、51%、43%和26%(表8).由于年輕和年老患者在治療方案強度上可能有所不同，60歲或年輕的患者有可能被選入更強烈方案治療組，所以對60歲或更年輕患者建立了年齡校正模型(年齡校正國際指標).年輕患者中，只有分期、ldh、體力與預后有關，將60歲以下的患者分為4個危險組，預計其5年生存率分別是83%、69%、46%、32%.國際預后指標不僅適用于侵襲性nhl,同時也適用于惰性淋巴瘤。
近年來，已發現腫瘤細胞增生、免疫表型、黏附分子表達和真核細胞異常的細胞學和分子學特性與生存期相關。這種新識別的生物學指標將有望最終取代臨床特征，并對特異性亞群患者基礎治療有指導意義。
nhl的分子生物學特征是igh和tcr基因重排以及特異染色體易位。pcr技術檢測特異基因重排或染色體易位的敏感性可達1/100萬，因此可用于進一步評價淋巴系統腫瘤的微小殘留病變(mdr),并對確定早期復發有幫助。md anderson腫瘤中心應用pcr技術研究濾泡型淋巴瘤患者的血液標本，發現治療3~5個月內t(14;18)陰性的患者與陽性患者相比，生存率明顯增高5年ffs,pcr(-)者為90%,pcr(+)者為40%,p=0.008.對200多例行自體骨髓移植接受體外凈化骨髓的患者，分別在凈化前后取骨髓標本進行pcr分析，114例存在t(14;18)易位，凈化前這114例的骨髓標本：pcr為陽性，凈化后57例pcr陰性，其中僅4例(7%)復發。而51例骨髓凈化后pcr檢查為陽性的患者中有26例(46%)復發。
雖然目前mrd的分子生物學檢查尚未用于分期和治療，但將來很有可能影響治療策略。

患者在治療期間避免生育；為了孩子的健康和家庭的幸福，也建議在治療結束3年后再考慮生育，減少環境污染。

①盡可能減少感染，避免接觸放射線和其他有害物質，尤其是對免疫功能有抑制作用的藥物。
②適當鍛煉，增強體質，提高自身的抗病能。