沙石廠工人

無傳染性

常見癥狀：呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛
矽肺患者一般在早期可無癥狀或癥狀不明顯，隨著病變發(fā)展，癥狀增多，主要表現(xiàn)如下：
依接塵濃度，矽塵含量及接塵年限分為慢性矽肺、急性矽肺和介于二者之間的加速性矽肺等三種臨床類型(表1).
矽肺患者病程早期，往往無癥狀或癥狀不明顯，即使X線胸片上已有較明顯的征象，仍可無表現(xiàn)，僅在定期體檢或因其他原因作胸部攝片時才被發(fā)現(xiàn)肺部已有典型矽結(jié)節(jié)改變，甚至已達到Ⅱ期矽肺的改變。隨著病情進展或有合并癥，可出現(xiàn)不同程度的癥狀，癥狀輕重與肺內(nèi)病變程度往往不完全平行。

1、呼吸困難：為逐漸出現(xiàn)緩慢進展的呼吸困難，以活動后為甚。首先病人感出氣不暢或胸部壓迫感，在用力時，其后在稍為用力時出現(xiàn)，在休息時很少有類似癥狀，多由于肺纖維化特別是合并肺氣腫所致，也可由于合并感染引起。氣急的存在和嚴重程度和肺功能損害的程度以及X線表現(xiàn)不一定平行。晚期患者呼吸困難可極為嚴重，輕微活動甚至休息時也感氣短，不能平臥。

2、咳嗽、咳痰：有吸煙史者，可伴有咳嗽、咳痰等支氣管炎癥狀，咳嗽主要在早晨，有時日夜間斷發(fā)生，后期常有持續(xù)性的陣咳，可能由于氣管和支氣管內(nèi)神經(jīng)感受器受矽結(jié)節(jié)塊的刺激所致。無痰，或僅少量黏痰，在繼發(fā)感染時可出現(xiàn)膿性痰，咳嗽加重。單純性矽肺咯血者少見。一般無哮鳴，除非合并有慢性支氣管炎或過敏性哮喘時，但有些病人由于氣管狹窄、扭曲和因纖維化而固定，特別是晚期患者或用力呼吸時出現(xiàn)。

3、咯血：偶有咯血，一般為痰中帶血絲，合并結(jié)核和支氣管擴張時，有反復咯血、甚至大咯血。

4、胸悶、胸痛：多為前胸中上部針刺樣疼痛，或持續(xù)性隱痛，常在陰雨天或氣候變化時出現(xiàn)，與呼吸、運動、體位無關(guān)。

5、全身損害狀況：不明顯，除非合并肺結(jié)核或有充血性心力衰竭，休息時有氣急者應懷疑伴有嚴重肺氣腫或肺外疾病的可能。除呼吸道癥狀外，晚期矽肺患者常有食欲減退，體力衰弱，體重下降，盜汗等癥狀。

1.肺功能檢查
因肺組織代償能力強，早期患者肺功能檢查無異常。速度肺纖維化增多，肺順應性減退，可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，如肺活量、肺總量、殘氣量和最大通氣量均降低，一般Ⅰ期性瑞患者肺活量較正常人降低10%~20%,Ⅱ期降低20%~30%,Ⅲ期降低30%~50%.同時有彌散功能障礙，嚴重時可有低氧血癥。若患者合并慢支、肺氣腫時，可伴阻塞性通氣功能障礙，表現(xiàn)為混合性通氣功能障礙。肺功能測定在診斷上意義不大，主要是作為勞動能力鑒定的依據(jù)。
2.X線表現(xiàn)
X線胸片是診斷矽肺的主要方法。主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)陰影(直徑一般在1~3mm)、網(wǎng)狀陰影或(和)大片融合病灶。其次為肺門改變、肺紋理改變和胸膜改變。接觸矽塵含量高和濃度大的矽肺患者，常以圓形或類圓形陰影為主，早期出現(xiàn)于兩中下肺的內(nèi)中帶，以右側(cè)為多，隨后逐漸向上擴展，亦可先出現(xiàn)在兩上肺葉。含矽塵量低或為混合性粉塵，多以類圓形或不規(guī)則陰影為主。大陰影一般多見于兩肺上葉中外帶，常呈對稱性具跨葉的八字形，其外緣肺野透亮度增高。因大塊肺纖維化收縮使肺門上移，使增粗的肺紋呈垂柳狀，并出現(xiàn)氣管縱隔移位。肺門陰影密度增加，有時可見“蛋殼樣鈣化”的淋巴結(jié)。胸膜可有增厚、粘連或鈣化的改變。

1.急性粟粒性肺結(jié)核 無職業(yè)接觸史，兒童多見。是急性血行播散性肺結(jié)核的一部分，起病急，有嚴重中毒癥狀，有時可伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎和其他部位的結(jié)核病，X線胸片顯示雙肺野均勻分布，密度和大小均勻，邊緣清楚的粟粒狀陰影，抗結(jié)核治療效果較好。而矽肺臨床表現(xiàn)無全身中毒癥狀，且小結(jié)節(jié)陰影在胸片上表現(xiàn)密度較高，同時有職業(yè)接觸史。

2.含鐵血黃素沉著癥 多見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄者，有左心衰竭病史，無職業(yè)史。以反復發(fā)作咯血、氣短和不明原因的缺血性貧血為特點，有杵狀指(趾)、脾大等體征。胸片可見大小不一的、分布不均勻、一定數(shù)量的細結(jié)節(jié)陰影，密度大，伴有少量條索狀陰影，晚期出現(xiàn)廣泛肺間質(zhì)纖維化。痰及支氣管肺泡灌洗液中可查到吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞，往往有心臟病體征。

3.結(jié)節(jié)病 為原因不明、非干酪性類上皮細胞肉芽腫性疾病。可侵犯全身許多臟器，但多發(fā)生在肺部及胸內(nèi)淋巴結(jié)。早期常無明顯癥狀或體征，Ⅱ期結(jié)節(jié)病肺門淋巴結(jié)腫大，伴有肺部浸潤，肺部病變廣泛對稱地分布于兩側(cè)，呈結(jié)節(jié)狀、點狀或絮狀陰影。Ⅲ期結(jié)節(jié)病肺部呈現(xiàn)纖維化改變，而肺門腫大淋巴結(jié)消失。纖維化陰影中常混雜有肉芽腫的陰影，病變廣泛者可出現(xiàn)肺臟皺縮、膈肌升高、肺門上提等。結(jié)節(jié)病的診斷主要依據(jù)胸片、胸ct改變、組織學活檢及kvein試驗陽性。患者可能伴有其他臟器病變，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性升高，結(jié)核菌素皮試陰性或弱陽性可作為參考指標。

4.肺泡微結(jié)石癥 往往有家族史，多無粉塵接觸史。X線胸片上兩肺滿布細砂料狀陰影，大小在1mm左右，邊緣清楚，以肺內(nèi)側(cè)多見，肺門影不大，肺紋理無明顯變化，病程進展緩慢。

5.細支氣管肺泡癌 常咳較多白泡沫痰，有時咯血，痰中查見癌細胞。

矽肺為進行性肺疾病，即使停止接觸矽塵病變?nèi)钥蛇M展，多年來國內(nèi)外為防治矽肺作了大量研究工作，迄今，對矽肺尚缺乏可靠而有效的療法。

1.立即脫離矽作業(yè)環(huán)境。根據(jù)病情、分期、代償功能進行勞動力鑒定，然后安排適當?shù)臒o塵輕工作或休息。

2.采取綜合措施，防治并發(fā)癥，減少痛苦，延長生命。加強營養(yǎng)，預防感染，堅持鍛煉，以增強體質(zhì)，改善肺功能。

3.藥物治療
(1)克矽平(聚-2-乙烯吡啶氮氧化物，簡稱p204):為高分子聚合物，通過其氧原子與石英表面的羥基形成氫鍵而產(chǎn)生治療作用，使巨噬細胞不受石英粉塵的損傷，從而防止巨噬細胞死亡和矽結(jié)節(jié)的形成。每周20~40mg/kg,肌內(nèi)注射，以3個月為1個療程，間隔1~3個月后可重復治療。肌內(nèi)注射過程中局部反應較多，現(xiàn)在多以霧化吸入為主要途徑，320mg/d吸入，每周6次，3個月為1個療程，間隔1個月，可用數(shù)個至10多個療程。或按 30~40mg/kg以生理鹽水200ml稀釋后，40滴/min,靜脈滴注，第1個月每周給藥1次，第2個月每2周給藥1次，第3個月以后每月給藥1 次，持續(xù)治療1年。經(jīng)臨床試用近期及遠期療效觀察，部分病例可延緩病情進展。但矽肺的發(fā)生發(fā)展是長期緩慢的過程，由于接觸粉塵量、粉塵性質(zhì)、個體間的差異等因素，對其真實療效判斷需有可靠的對照和客觀的評價標準長期觀察才能確定其療效。少數(shù)病人用藥后肝大、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高但霧化吸入治療不良反應甚少。

(2)哌喹類藥物：磷酸哌喹(抗矽14)為抗腫瘤藥物，同時具有抗纖維化作用。國內(nèi)通過動物實驗研究證明其具有防治效果，并經(jīng)10年臨床驗證表明該藥不僅可阻止某些矽肺發(fā)展，而且還可使某些病變好轉(zhuǎn)。目前認為對呈現(xiàn)融合灶及新形成的結(jié)節(jié)性病變或病變發(fā)展較快的急性和快速性矽肺有一定療效。而對長期穩(wěn)定或進展緩慢者療效較差。用于矽肺預防每次400mg,10~15天口服1次，用于治療每次500~700mg,每周1次，半年為1個療程，間歇1~2個月，連用3~4個療程，總療程2~5年。羥基磷酸哌喹(抗矽1號)首次口服0.5g,以后每次用0.2g,每周2次，6個月為1個療程，間歇3~6個月，共用 3~4個療程。
磷酸哌喹的毒副作用主要為少數(shù)病人出現(xiàn)口干、面唇麻木、頭昏、嗜睡等反應，多在數(shù)小時內(nèi)消失，部分病人出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶或鋅濁度一過性輕度升高，不影響用藥。大劑量磷酸羥基哌喹的慢性毒性的主要靶器官為肝和眼球，給藥期間應對肝功能和視覺定期監(jiān)測，必要時及時停藥。

(3)粉防己堿(漢防己甲素):為從粉防己科千年屬植物防己根塊中提取的一種雙芐基異喹啉類生物堿。經(jīng)我國學者多年實驗研究證明能使矽肺內(nèi)膠原含量減少，膠原性質(zhì)發(fā)生改變，可溶性膠原含量相對增加。形態(tài)上更可見到膠原纖維有崩解、消散的現(xiàn)象。臨床應用對急性及快速性矽肺療效較好。團塊周圍霧狀陰影消散，團塊縮小。部分團塊中心的密度減低，陰影顯得稀疏、淺淡。粉防己堿(漢防己甲素)可能是現(xiàn)今所發(fā)現(xiàn)治療急性及快速進展型矽肺較為滿意的藥物。
本藥為口服藥，自消化道吸收后，主要分布于肝、脾、腎上腺、腎及肺內(nèi)，其主要藥理機制為抑制肺巨噬細胞分泌超氧離子、過氧化氫及致纖維化因子等，從而抑制成纖維細胞合成前膠原，阻止其交聯(lián)聚合成膠原。對已形成的矽結(jié)節(jié)病灶中的膠原，可促進其降解。每天口服200~300mg,分2~3次飯后服用，每周服 6天，6個月為1個療程，以后每隔3個月服半年，共服4個療程。經(jīng)上述治療，X線胸片吸收好轉(zhuǎn)可占28.2%,病變穩(wěn)定者58.5%.有的矽肺患者服藥半年左右，X線胸片呈現(xiàn)大結(jié)節(jié)陰影明顯縮小，密度降低，但停藥數(shù)月后，結(jié)節(jié)影又可逐漸增大。
粉防己堿(漢防己甲素)的主要不良反應為食欲不振，腹脹，腹瀉，一般在用藥2~3天后出現(xiàn)消化道癥狀，半個月左右可減輕或消失。另外還可有皮膚瘙癢，皮膚色素沉著，肝大，肝功能異常等。如治療后出現(xiàn)肝腫大和肝功能異常時，應施行保肝療法并暫時停止治療，密切觀察。

(4)鋁制劑包括檸檬酸鋁、山梨醇鋁等：檸檬酸鋁于1986年通過鑒定，其藥理作用主要是檸檬酸鋁緊密覆蓋于石英塵粒表面，減弱其毒性作用，保護肺巨噬細胞，從而減弱其致纖維化作用。檸檬酸鋁為肌內(nèi)注射藥，10mg每周臀部肌內(nèi)注射1次，每3個月為1個療程，間歇1個月再開始下1個療程，一般應用4個療程。部分病人注射局部形成硬結(jié)而影響病人繼續(xù)治療。

(5)矽寧(xinin)、替洛隆(梯絡龍，tilorone):系小分子口服干擾素誘導劑，對實驗性矽肺有明顯的療效，但對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的慢性毒性作用較大，為此，按梯絡龍的化學結(jié)構(gòu)，在合成一系列梯絡龍衍生物中發(fā)現(xiàn)矽寧對大鼠及狗的實驗性矽肺有明顯的療效。矽寧具有保護肺巨噬細胞，抑制其分泌超氧離子、過氧化氰、白細胞介素-1及肺表面活性物質(zhì)中磷脂含量及其組分。該藥自消化道吸收迅速而完全，主要分布于肝、腎上腺、腎及肺等臟器。矽寧以原形結(jié)構(gòu)從尿、糞中排出甚少，可能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化。該藥正在臨床中試用研究。

(6)黃根：是廣西地方區(qū)域性中藥，60%醇提取水溶部分是治療矽肺的有效部分，植化實驗從黃根有效物中分離出含鋁量為7.1%的結(jié)晶物。大鼠和犬口服或肌內(nèi)注射黃根提取物5min血漿即可測得鋁化合物，1~2h達高峰，4h開始緩慢下降，藥物半衰期為18h.黃根經(jīng)廣西藥物研究所加工提取為片劑口服藥，2次/d,6片/次，6個月為1個療程，間歇3個月，總共治療4療程。毒副作用主要為部分病人在用藥最初幾天，有胃腸不適，影響食欲，口干，便秘，口服半年以上，部分病人出現(xiàn)蛋白尿，有報道長期用藥可出現(xiàn)視力改變。

(7)華北煤礦醫(yī)學院1982年在矽肺藥物篩選中，證明色甘酸鈉對大白鼠實驗性矽肺有較好的療效。該藥于1984年通過鑒定。
色甘酸鈉為粉霧劑，每人每次用色甘酸鈉40mg (臨時用生理鹽水溶解),經(jīng)超聲霧化后吸入，每次10~15min,1次/d,每周6次，3個月為1個療程，共治療8個療程。用色甘酸鈉治療的病人，每 3~6個月做血、尿常規(guī)化驗，肝功能和心電圖檢查，治療前后對比均在正常范圍之內(nèi)，用色甘酸鈉治療煤矽肺2年間，未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。

4.合并癥治療 矽肺合并肺結(jié)核者病情進展迅速，常耐藥，難以控制，因此對二、三期矽肺應常規(guī)反復查痰中結(jié)核桿菌，及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。應采用三聯(lián)或四聯(lián)用藥，療程至少2年。若有空洞者還需適當延長治療時間。

5.支氣管肺泡灌洗 對于短期吸入高濃度矽塵，表現(xiàn)為肺泡蛋白沉著癥樣改變的病例可試行支氣管肺泡灌洗。

控制和減少矽肺的關(guān)鍵在于預防，預防首先是要降低工作環(huán)境粉塵，我國國家標準規(guī)定車間空氣中含50％~80％游離二氧化硅粉塵最高容許濃度為1.5mg/m3.車間空氣中含80％以上游離二氧化硅粉塵最高容許濃度為1mg/m3.為此，應加強行業(yè)管理，建立嚴格的衛(wèi)生監(jiān)督和環(huán)境監(jiān)測制度。建立和健全防塵機構(gòu)，包括定期監(jiān)測粉塵制度，評價防塵措施效果。從技術(shù)措施入手，抓好工藝改革，從生產(chǎn)過程、工藝過程根本上消除粉塵的產(chǎn)生。如用無矽物質(zhì)代替石英，加強濕式作業(yè)，加強密閉、通風、除塵，使不能采用濕式作業(yè)的工序在密閉系統(tǒng)內(nèi)進行，防止粉塵飛揚。加強宣傳教育，制定衛(wèi)生清掃制度，做到文明生產(chǎn)。做好就業(yè)前和定期體格檢查，定期拍攝胸片，對已脫離粉塵作業(yè)者亦應定期隨訪。對有上呼吸道疾病、支氣管肺疾病者特別是患有肺結(jié)核者、心血管疾病者均不得從事矽塵作業(yè)。加強個人防護，注意個人衛(wèi)生，開展體育鍛煉，注意營養(yǎng)等。