無特定的人群

無傳染性

約60%的膽囊結石病人無明顯臨床表現，于查體或行上腹部其他手術而被發現，當結石嵌頓引起膽囊管梗阻時，常表現為右上腹脹悶不適，類似胃炎癥狀，但服用治療胃炎藥物無效，病人多厭油膩食物；有的病人于夜間臥床變換體位時，結石堵塞于膽囊管處暫時梗阻而發生右上腹和上腹疼痛，因此部分膽囊結石病人常有夜間腹痛。

1.實驗室檢查
一般的膽絞痛，無血液學和化學方面的改變。急性膽囊炎常見白細胞增多和核左移。間歇性的胰管梗阻造成血清淀粉酶的增高。膽囊的炎癥和水腫可壓迫膽總管造成氨基轉移酶和堿性磷酸酶的增高。
2.影像學檢查
(1)B超檢查可見膽囊內有強回聲團、隨體位改變而移動、其后有聲影。
(2)腹部平片價值不大，只有13%~17%的膽結石含有足夠的鈣使射線無法透過。
(3)CT、MRI
CT除可提示膽囊增大，膽囊壁增厚，陽性膽囊、膽管結石、膽總管擴張之外，還可見到胰腺腫脹、胰周有滲出液等征象。正常膽囊MRI呈圓形或橢圓形，膽囊的MRI信號強度與膽汁濃度有關，對陰性結石判斷優于CT。通常會在需要時進行這些檢查。
(4)內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、經皮肝穿刺膽管造影（PTC）
是有創檢查。醫生會通過內鏡或是穿刺等方式注入造影劑，然后進行影像學檢查。能較好地反應膽道系統的各種情況。但是會對患者產生創傷，醫生會酌情選擇。

膽囊結石的診斷
膽囊結石病臨床癥狀常不典型，有急性發作病史的膽囊結石，一般根據臨床癥狀體征不難做出診斷；但若無急性發作史，診斷則主要依靠輔助檢查，診斷要點如下：
1、反復發作急性膽囊炎，慢性膽囊炎，膽囊積液或膽絞痛，而皮膚黏膜無黃染或黃疸輕。
2、反復多年發作膽囊炎而無黃疸，此次發作伴有黃疸，應考慮膽囊結石伴繼發性膽總管結石。
3、超聲發現膽囊內有結石，膽囊腫大，積液，壁增厚或萎縮；口服膽囊造影證實膽囊內結石，超聲診斷正確率可達95%以上。
4、mirizzi綜合征：部分病人的膽囊管和肝總管并行一段后再匯入膽總管，如有膽囊頸或膽囊管的結石嵌頓，膽總管可因結石壓迫及炎癥水腫造成部分梗阻或狹窄，因而導致反復發作的膽管炎，病人有右上腹疼痛，發熱及黃疸，超聲及剖腹探查可確定診斷。
鑒別診斷
1、慢性胃炎：主要癥狀為上腹悶脹疼痛，噯氣，食欲減退及消化不良史，纖維胃鏡檢查對慢性胃炎的診斷極為重要，可發現胃黏膜水腫，充血，黏膜色澤變為黃白或灰黃色，黏膜萎縮，肥厚性胃炎可見黏膜皺襞肥大，或有結節并可見糜爛及表淺潰瘍。
2、消化性潰瘍：有潰瘍病史，上腹痛與飲食規律性有關，而膽囊結石及慢性膽囊炎往往于進食后疼痛加重，特別進高脂肪食物，潰瘍病常于春秋季節急性發作，而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發病，鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價值。
3、胃神經官能癥：雖有長期反復發作病史，但與進食油膩無明顯關系，往往與情緒波動關系密切，常有神經性嘔吐，每于進食后突然發生嘔吐，一般無惡心，嘔吐量不多且不費力，吐后即可進食，不影響食欲及食量，本病常伴有全身性神經官能癥狀，用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難。
4、胃下垂：本病可有肝，腎等其他臟器下垂，上腹不適以飯后加重，臥位時癥狀減輕，立位檢查可見中下腹部脹滿，而上腹部空虛，有時可見胃型并可有振水音，鋇餐檢查可明確診斷。
5、腎下垂：常有食欲不佳，惡心嘔吐等癥狀，并以右側多見，但其右側上腹及腰部疼痛于站立及行走時加重，可出現絞痛，并向下腹部放射，體格檢查時分別于臥位，坐位及立位觸診，如發現右上腹腫物因體位改變而移位則對鑒別有意義，臥位及立位腎X線平片及靜脈尿路造影有助于診斷。
6、遷延性肝炎及慢性肝炎：本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不適等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超檢查膽囊功能良好。
7、慢性胰腺炎：常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X線平片有時可見胰腺鈣化影或胰腺結石，纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對診斷慢性胰腺炎有一定價值。
8、膽囊癌：本病可合并有膽囊結石，本病病史短，病情發展快，很快出現肝門淋巴結轉移及直接侵及附近肝組織，故多出現持續性黃疸，右上腹痛為持續性，癥狀明顯時多數病人于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊，B超及CT檢查可幫助診斷。
9、肝癌：原發性肝癌如出現右上腹或上腹痛多已較晚，此時常可觸及腫大并有結節的肝臟，B超檢查，放射性核素掃描及CT檢查分別可發現肝臟有腫瘤圖像及放射缺損或密度減低區，甲胎蛋白陽性。

本病的治療與患者的病情有關。沒有明顯癥狀的患者可不進行特殊處理，定期復查即可。對癥狀明顯的患者，可通過藥物、手術等方法進行治療。
1.首選腹腔鏡膽囊切除治療

比經典的開腹膽囊切除損傷小，療效確切。無腹腔鏡條件可作小切口膽囊切除。無癥狀的膽囊結石一般不需積極手術治療，可觀察和隨診，但下列情況應考慮行手術治療：

(1)結石直徑≥3cm;

(2)合并需要開腹的手術；

(3)伴有膽囊息肉>1cm;

(4)膽囊壁增厚；

(5)膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；

(6)兒童膽囊結石；

(7)合并糖尿病；

(8)有心肺功能障礙；

(9)邊遠或交通不發達地區、野外工作人員；

(10)發現膽囊結石10年以上。

2.行膽囊切除時，有下列情況應行膽總管探查術

(1)術前病史、臨床表現或影像檢查證實或高度懷疑膽總管有梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結石，反復發作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。

(2)術中證實膽總管有病變，如術中膽道造影證實或捫及膽總管內有結石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴張直徑超過1cm,膽管壁明顯增厚，發現胰腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。

(3)膽囊結石小，有可能通過膽囊管進入膽總管。為避免盲目的膽道探查和不必要的并發癥，術中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需作t管引流，有一定的并發癥。
藥物治療
1.溶石類藥物
如熊去氧膽酸，是溶解膽固醇結石的藥物，對于已經形成結石的病人，溶石效果不確切。也可用于預防結石復發。
2.抗膽堿類藥物
疼痛嚴重的患者可在醫生指導下使用抗膽堿類藥物，常用藥物有山莨菪堿等，可以解除膽道痙攣，緩解疼痛不適，但可能會出現口干、皮膚潮紅、視力模糊、排尿困難等副作用。
3.抗生素類藥物
當出現急性膽囊炎發作或合并化膿性感染時，可能需使用抗生素治療，常用藥物如頭孢他啶、克林霉素等，如有厭氧菌感染還可加用甲硝唑等。
4.非甾體抗炎藥
有抗炎、鎮痛的作用，可緩解膽絞痛癥狀。常見的有布洛芬、阿司匹林等。
5.鎮痛藥物
如果疼痛癥狀嚴重，必要時也可使用阿片類藥物，但應嚴格掌握適應癥。

一般在手術后24小時，肛門排了氣，患者沒有惡心嘔吐，也不感到腹脹，才可以開始吃東西。并依腸蠕動情況漸進式飲食。

1、膽石病預防的提出和概念
膽結石流行病學調查表明，我國膽石類型在大城市和農村富裕地區已經轉向膽固醇結石，盡管外科手術能有效治療膽囊結石病，又有新發展的腹腔鏡手術和許多非手術方法供膽石病治療作選擇，然而膽石病仍然是醫學和社會上的大問題，膽囊結石病癥狀反復發作，有并發急性膽囊炎，膽囊積膿，胰腺炎，膽囊癌的危險；手術治療有可能損傷膽道；膽石病還有一定的死亡率，美國為治療膽石病每年要花費50億美元的醫療費用，我國12億人口按5%計算有6000萬患者等待治療，且每年還不斷有新的膽囊結石患者出現，因此解決膽囊結石病的惟一方法是預防。
1987年，在美國召開了首次世界性預防膽石病會議，提出了膽石病三級預防概念，即初級預防，防止膽石形成；二級預防，防止無癥狀膽石轉化為癥狀膽石；三級預防，防止非手術療法后膽石復發，最近，hofmann再次強調了膽囊結石的初級預防和二級預防，上海第二醫科大學瑞金醫院提出四級預防膽固醇膽石病，即預防膽石形成；預防出現膽石癥狀；預防治療后復發和預防膽石并發癥，強調重點是初級預防，并針對初級預防進行了一系列預測膽石病高危人群的研究。
2、膽石病的初級預防
(1)普遍預防：膽石初級預防的目的是防止膽石形成，瑞金醫院用倉鼠的飲食調節實驗證明，飲食改變和膽石形成，誘發膽石的類型(膽固醇結石或膽色素結石)以及膽石溶解有關，膽石的發生既有遺傳因素又有環境因素，前者較難改變，而后者則能夠調整，膽固醇結石病危險因素的研究也證實了這一點：熱量和脂肪攝入高，膽石病發病率增加；攝入少則膽石發病減少，根據流行病學和成石機制研究，推薦下列預防措施。
①預防膽固醇過飽和膽汁：肥胖者體內膽固醇過多，膽汁排出多，另一方面，肥胖患者應用種種方法減重，消耗體內脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也增加膽汁膽固醇量，因此避免肥胖有積極意義。
②增加攝入鈣和纖維素：dca增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶的活性，誘導成核加快，上海第二醫科大學瑞金醫院分析400多例膽石患者，發現血清dca含量明顯大于正常人，鈣和纖維素高的食物可以降低dca,預防膽石形成。
③減少攝入飽和脂肪酸：動物實驗證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。
④定期進餐和增加運動：最近在動物模型中每天用脂類和蛋白質混合物或外源性縮膽囊肽(cck)刺激膽囊排空，預防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發生，推薦按時進餐，避免兩餐間歇過長，減少膽汁酸腸肝循環的阻斷時間，當肝臟分泌膽汁酸時，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低，建議三餐之后在臨睡前增加一次小餐，縮短一夜的空腹時間，經常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環，還減少膽汁在膽囊中的停留時間，這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導致肥胖的危險，因此要增加體力活動，促使能量消耗。
(2)高危人群的預防：除了對一般人群進行初級預防以外，還要選擇性地對部分即將形成膽石的高危人群進行重點預防，膽石高危人群是指具有形成膽石危險因素的人，流行病學指出，年齡增加，女性，多產婦，有印第安遺傳基因的人種，高脂血癥等都是危險因素，上海第二醫科大學瑞金醫院經過以動物，膽石病住院病人以及自然人群為對象的膽石病高危因素預測研究，表明除了年齡，肥胖，高脂血癥的特征以外，高危因素還包括血清dca增加，膽囊收縮減弱，膽囊壁增厚，在所有這些因素中，膽囊形態和功能改變的預測意義最明顯，對高危人群的膽石預防，不但需要上述的飲食調節和增加體力活動，還要有計劃地給予藥物，糾正早期病理變化，熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇飽和度的藥物，長期服用的費用昂貴，還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張力的不利面，臨床應用時要注意，對膽囊收縮功能差的可給予cck等促進膽囊收縮的藥物。
3、膽石病的二級預防
膽石病二級預防就是防止無癥狀的膽石病轉化為有癥狀膽石病，近20年建立和完善了多種膽石非手術療法，如口服溶石，碎石，口服溶石，灌注溶石和碎石灌注溶石聯合療法等，可以去除膽石達到預防目的，在選擇治療方法時，除考慮療效外，還要考慮選用安全，并發癥少的方法，其次要進一步研究無癥狀膽石自然史，了解轉化為癥狀性膽石的比例和臨床特征，以及對膽石出現癥狀的危險性和非手術治療或手術治療出現并發癥的風險比，以建立更完善的治療無癥狀膽石，實現二級預防的方案。
4、膽石病的三級預防
非手術治療膽結石在保留有功能膽囊的情況下，存在著膽石復發的問題，因此三級預防的內容是采用初級預防方案，糾正患者體內導致膽石形成的病理基礎，避免膽石復發，醫生和病人都要認識到非手術治療后有可能膽石復發，注意定期復查，同時調節飲食類型，避免肥胖，加強身體鍛煉，一旦發現膽石前期改變，即膽囊內膽泥形成，就早期予以治療，可望收到很好的效果。
5、膽石病的四級預防
膽石病的四級預防是治療癥狀性膽囊結石，預防膽石并發癥，膽石發展到癥狀性膽石階段時，逆轉到無癥狀性膽石的可能性極小，而且有發生急性膽囊炎，繼發膽管結石，急性胰腺炎和膽囊癌等并發癥的危險，預防方法是膽囊切除術。
膽囊結石四級預防的對象，從高危人群到癥狀性膽石；采用的方法是調整飲食，改變生活方式，非手術和手術治療，膽石病研究的最終目的是將膽囊結石患者從治療對象轉變為預防對象，隨著膽石病流行病學的發展，膽石預防的內容將會日益豐富和完善。