孕婦

無傳染性

(1)停經：
流產患者多數有明顯的停經史，根據停經時間的長短可將流產分為早期流產和晚期流產。
(2)陰道流血：
在妊娠3個月內流產者，絨毛和蛻膜分離，血竇開放，故早期流產者均有陰道流血，而且出血量往往較多，晚期流產者，胎盤已形成，流產過程與早產相似，胎盤繼胎兒分娩后排出，一般出血量不多。
(3)腹痛：
早期流產開始陰道流血后宮腔內存有血液，特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續性下腹痛，晚期流產則先有陣發性的子宮收縮，然后胎兒胎盤排出，故在陰道流血前即有腹痛。
臨床分型
根據臨床發展過程不同，臨床可以分為7種類型。
(1)先兆流產(threatened abortion):
是指妊娠物尚留宮腔內，但出現流產的臨床癥狀，常見于早期妊娠，陰道出血不多，呈鮮紅色，若積于陰道較久，則呈褐色，多表現為點滴狀，可持續數天或幾周，腹痛癥狀可有可無，程度較輕，經安胎處理可繼續妊娠，婦科檢查：宮口閉合，羊膜囊未破，子宮體大小與停經月份相符，值得指出，有先兆流產史的孕婦常常與不良圍生結局有關，如早產，低體重兒，圍生兒死亡等。
(2)難免流產(inevitable abortion):
是先兆流產的繼續，妊娠難以持續，有流產的臨床過程，陰道出血時間較長，出血量較多，而且有血塊排出，陣發性下腹痛，或有羊水流出，婦科檢查：宮口開大，羊膜囊突出或已破裂，見有胚胎組織阻塞于宮頸管中，甚至露見于宮頸外口。
(3)不全流產(incomplete abortion):
流產時胎兒及部分胎盤組織排出，部分胎盤或整個胎盤仍留置在宮腔內，稱為不全流產，妊娠8周前發生流產，胎兒胎盤成分多能同時排出；妊娠8~12周時，胎盤結構已形成并密切連接于子宮蛻膜，流產物不易從子宮壁完全剝離，往往發生不全流產，由于宮腔內有胚胎組織殘留，子宮不能很好地收縮，以致陰道出血較多，時間較長，易引起宮內感染，婦科檢查：宮口已擴張，不斷有血性物外溢，有時可見胚胎組織堵塞于宮頸口或有部分胚胎組織排出于陰道內，子宮小于正常妊娠天數。
(4)完全流產(complete abortion):
經過先兆流產和難免流產的過程，胎兒胎盤組織短時間內完全排出，陰道出血和腹痛停止，常常發生于妊娠8周以前，婦科檢查：宮頸口關閉，子宮接近正常大小。
(5)過期流產(missed abortion):又稱稽留流產，系指胚胎死亡2個月以上未自然排出的流產，過期流產發生的確切原因尚不清楚，可能與雌，孕激素水平及子宮敏感性有關；另外，與先兆流產過于積極保胎也有一定關系，有時胚胎實際上已死亡，卻還使用黃體酮等保胎藥物，抑制子宮收縮，以致胚胎稽留。
(6)習慣性流產(habitual abortion):
連續3次或3次以上的自然流產稱為習慣性流產，也有人將連續2次或2次以上者稱為復發性自然流產(recurrent spontaneous abortion),發生率約占總妊娠數的1%,占自然流產數的15%,近年來，對習慣性流產的研究較多，主要集中在兩個方面，一是對習慣性流產的免疫發病機制和免疫防治的研究，二是對宮頸功能不全的診斷和治療。
(7)感染性流產(infected abortion):
是指流產合并生殖系統感染，各種類型的流產均可并發感染，包括選擇性或治療性的人工流產，但以不全流產，過期流產和非法墮胎為常見。

造成女性自然流產的原因，多見于胚胎染色體發育異常以及黃體功能不全，免疫功能異常等原因。需后期通過系統的全面檢查確定之后，再積極的進行對癥治療，避免再次流產的發生。選擇性的做尿、血hCG測定、孕酮測定、甲狀腺功能測定、血清泌乳素測定、糖代謝檢查、核型分析、分子遺傳學診斷、免疫學檢查、血常規、細菌學檢查、超聲檢查、子宮輸卵管碘油造影等，必要時可行宮腔鏡、腹腔鏡檢查等。
體格檢查
醫生會測量孕婦的體溫、脈搏、呼吸、血壓等，注意孕婦有無貧血及感染征象。隨后，醫生會給孕婦進行婦科檢查，讓孕婦仰臥在檢查床上，臀部靠近床邊，將兩只腿放到床旁的支腿架上，盡可能暴露會陰部。檢查過程中會注意宮頸口是否擴張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠物堵塞宮頸口；子宮大小與停經周數是否相符，有無壓痛；雙側附件有無壓痛、增厚或包塊；子宮及雙附件有無先天畸形，并檢查宮頸是否有損傷、感染等。
實驗室檢查
1、人絨毛膜促性腺激素（hCG）測定
采用hCG檢測試紙條檢測尿液，可快速明確是否妊娠。為進一步判斷病情，可取患者血液，測定血hCG水平動態測定，正常妊娠6~8周時，其數值每日應以66%的速度增長，若48小時增長速度小于66%，提示妊娠預后不良。
2、孕酮測定
由于黃體功能不足時可能導致流產。而當黃體功能不足時，孕酮分泌量減少，故血孕酮的監測可以協助判斷先兆流產的預后。
3、甲狀腺功能測定
測定血T3、T4、TSH，有助于孕期甲狀腺功能的判斷，排除甲狀腺功能減退或亢進引發的流產。
4、血清泌乳素（PRL）測定
PRL過高或過低均可導致黃體功能不全，PRL正常值4~20ng/ml，數值異常可提示可能出現流產。
5、糖代謝檢查
行空腹血糖、糖耐量試驗，用以檢查孕婦是否患有糖尿病。
6、核型分析
同時對夫婦雙方外周血淋巴細胞染色體進行核型分析，觀察有無數目和結構畸變，以及畸變類型，以便推斷其復發概率，如條件允許，最好也對流產物行染色體核型分析。本檢驗方法用以排除染色體異常所致的流產，還可以為后期治療提供依據。
7、免疫學檢查
在排除了以上其他各種非免疫因素造成后，應考慮免疫性流產。疑為免疫性流產患者，醫生會對相關指標進行全面檢查，了解免疫紊亂的類型。
8、其他
若患者有感染體征，可取血液做血常規、細菌學檢查等，以判斷感染情況和確定致病菌。
影像學檢查
1、超聲檢查
可明確妊娠囊的位置、形態及有無胎心搏動，確定妊娠部位和胚胎是否存活，以指導正確的治療方法。若妊娠囊形態異常或位置下移，預后不良。還可用于診斷子宮外部形態異常，明確子宮內膜厚度、有無粘連畸形、有無子宮肌瘤等。
2、子宮輸卵管碘油造影（HSG）
HSG是診斷子宮畸形敏感而特異性的方法，檢查時，醫生會讓孕婦排空尿液后仰臥在檢查床上，暴露出會陰部，通過宮頸向宮腔內注入碘油，在X線的照射下，觀察宮腔及輸卵管形態。根據子宮腔形態有無異常或充盈缺損，判斷有無子宮畸形，同時可了解輸卵管的通暢程度。此外，該項檢查還可顯示宮頸內口直徑，能同時診斷是否存在宮頸功能不全。注意檢查應在月經干凈后的3~7天進行，檢查前禁止性生活。
其他檢查
1、宮腔鏡檢查
醫生將纖維內鏡探入孕婦宮腔內，在鏡下直接觀察宮腔內狀況，不但能明確診斷宮腔粘連、子宮縱隔等子宮畸形及其類型，還可同時進行宮腔粘連分離、子宮縱隔切除等治療。
2、腹腔鏡檢查
醫生通過腹部的小切口，將纖維內鏡深入腹腔，直觀的觀察子宮，了解子宮外部形態，不僅可以診斷盆腔粘連、子宮內膜異位癥，同時也可以進行相應治療。

1.病史
確定有無停經史和反復發生的流產史。
2.臨床表現
詳細觀察陰道出血和腹痛的情況，陰道分泌物的性狀等，查體：有無貧血貌，血壓，脈搏情況，婦科檢查宮口開或未開，宮頸口和陰道內有無妊娠產物自宮內排出，子宮大小與孕周是否相符。
3.輔助檢查
B超檢查可根據宮內有無妊娠囊，有無胎心反射及胎動來確定胚胎或胎兒是否存活或是否存在，也可確定不全流產及稽留流產，β-hcg定量及其他激素如血孕酮的測定可協助判斷先兆流產的預后。
鑒別診斷
1.輸卵管妊娠
(1)停經時間：除輸卵管間質部妊娠停經時間較長外，大都有6~8周停經史，20%~30%患者無明顯停經史，可能將不規則陰道流血誤認為是末次月經，或由于月經僅過期幾天，不認為是停經，而流產的停經時間可以較長。
(2)陰道流血量及顏色：輸卵管妊娠多有陰道點滴流血，色深褐，量少，一般不超過月經量，淋漓不盡，可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，陰道流血一般在病灶除去后方能停止，而流產時陰道流血量一般由少逐漸增多，開始時為鮮紅，若出血時間長則變為暗紅色或褐色。
(3)腹痛：輸卵管妊娠未發生流產或破裂前，常表現為一側下腹部隱痛或酸脹感，當發生流產或破裂時，患者突發一側下腹撕裂樣疼痛，常伴有惡心嘔吐，重癥者可發生暈厥，休克，可伴有頻繁便意及肛門墜脹不適，而流產的腹痛為陣發性，下腹正中為著，由輕微墜痛到明顯的痙攣性疼痛，程度不等。
(4)婦科檢查：輸卵管妊娠時，陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯，此為輸卵管妊娠的主要特征之一，子宮稍大而軟，內出血多時，檢查子宮有漂浮感，子宮一側或其后方可觸及邊界不清包塊，觸痛明顯。
(5)輔助檢查：
①陰道后穹隆穿刺時抽出暗紅色不凝血，可協助診斷輸卵管妊娠；
②尿妊娠試驗陽性，但患者體內hcg水平明顯低于宮內妊娠；
③B型超聲檢查發現子宮增大但宮腔空虛，宮旁出現低回聲區，并見胚芽及原始心管搏動，可以診確為輸卵管妊娠；
④腹腔鏡檢查有助于提高異位妊娠診斷的準確性。
2.葡萄胎
(1)停經時間：多數患者有2~4個月停經史，平均為12周。
(2)陰道流血：葡萄胎表現為不規則陰道流血，常為暗紅色，量多少不定，時斷時續，其間可有反復大量流血，多數患者呈貧血外貌，仔細檢查有時在流出的血液中可查到水泡樣物，有助于確診。
(3)腹痛：當葡萄胎增長迅速，宮腔內積血使子宮急速增大時，可引起下腹陣發性脹痛，一般能夠忍受，葡萄胎陣發性下腹隱痛之后常伴有間歇性出血。
(4)婦科檢查：子宮明顯大于停經月份，質地極軟，子宮如妊娠5個月大時觸不到胎體，聽不到胎心，感覺不到胎動者，應懷疑為葡萄胎。
(5)輔助檢查：
①絨毛膜促性腺激素(hcg)測定：正常妊娠時，受精卵著床后第6天滋養細胞開始分泌hcg,隨妊娠進展，血清hcg值逐漸升高，至妊娠8~10周達高峰，以后血清hcg值逐漸下降，但葡萄胎時，滋養細胞高度增生，產生大量hcg,血清hcg值通常高于相應孕周的正常妊娠值，且在停經12周以后hcg仍持續升高，利用這種差別可作為輔助診斷。
②B型超聲檢查：是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法，表現為子宮明顯大于停經月份，無妊娠囊，也無胎心搏動征，宮腔內充滿不均質密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”,水泡較大時，表現為大小不等回聲區呈“蜂窩狀”,子宮壁菲薄，但回聲連續，無局灶性透聲區，有時測出兩側或一側卵巢黃素囊腫，呈多房，囊壁薄，內見部分纖細分隔，彩色多普勒超聲檢查見子宮動脈血流豐富，但子宮肌層內無血流或僅稀疏“星點狀”血流信號。
③超聲多普勒檢查：葡萄胎時聽不到胎心，僅能聽到子宮血流雜音，而正常妊娠最早在妊娠6~7周時可聽到胎心。
3.功能失調性子宮出血：也可以發生在生育年齡婦女。
(1)停經時間：因月經周期紊亂，有時誤認為停經。
(2)陰道流血：常見癥狀是不規則陰道流血，特點是月經周期紊亂，經期長短不一，流血量時多時少，甚至大量流血，持續2~3周或更長時間，不易自止。
(3)腹痛：功能失調性子宮出血時多無腹痛，而流產時常有下腹痛。
(4)婦科檢查：內外生殖器官均無器質性病變。
(5)輔助檢查：妊娠試驗陰性；診斷性刮宮，送病理檢查，未發現妊娠物或妊娠期子宮內膜的改變，可以排除流產。
4.子宮肌瘤
(1)停經時間：患者無明顯停經史。
(2)陰道流血：子宮肌瘤典型表現有月經過多，月經周期縮短，經期延長及不孕；黏膜下肌瘤伴感染壞死時，可有持續不規則陰道流血或血樣膿性排液。
(3)腹痛：通常無腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉時出現急性腹痛，肌瘤紅色變時腹痛劇烈伴發熱，黏膜下肌瘤繼發感染可致下腹痛，常見癥狀有下腹墜脹，腰酸背痛，經期加重。
(4)婦科檢查：肌壁間肌瘤子宮增大，質地較硬，表面有不規則肌瘤結節；漿膜下肌瘤可觸及質硬，球狀塊物與子宮有細蒂相連，活動好；黏膜下肌瘤子宮均勻增大，有時宮頸擴張，肌瘤位于宮頸管內或脫出至陰道時，呈紅色，實質，表面光滑球狀物，伴感染時表面有滲液覆蓋或表淺潰瘍形成，并有膿性排液，若肌瘤發生囊性變，質地變軟，容易誤診為妊娠子宮。
(5)輔助檢查：妊娠試驗陰性；B型超聲檢查見肌瘤呈圓形低回聲，并能判定肌瘤有無變性。
5.妊娠合并宮頸糜爛或息肉出血：
此種出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鮮紅，窺器檢查見宮頸糜爛或息肉處有活動性出血，子宮大小與妊娠月份相符，B型超聲檢查無異常征象。
6.絨毛膜癌：
與先兆流產的共同點在于二者均為生育年齡婦女，均有陰道流血及子宮增大，絨毛膜癌陰道流血發生在葡萄胎，流產或足月產后，容易出現肺，陰道，腦等部位轉移，子宮增大，質軟，形狀不規則，子宮內膜組織學檢查見大量滋養細胞及出血，壞死，不見有絨毛結構即可確診，B型超聲檢查顯示宮腔內無妊娠征象，懷疑轉移時，進一步拍攝X線胸片，行CT檢查等協助診斷。
7.妊娠黃體破裂：
停經后出現下腹一側突發性劇烈疼痛，無陰道流血，無休克或有輕度休克，婦科檢查宮頸舉痛，一側附件區有壓痛，后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血，B型超聲檢查發現一側附件區有低回聲區。
8.膜樣月經：
經期下腹痛或月經過期數天，隨月經血排出膜樣組織，容易誤診為流產，妊娠試驗陰性，排出組織送病理檢查為子宮內膜，未見絨毛即可確診。
9.妊娠合并宮頸癌：
表現為不規則陰道流血，或常有血性分泌物流出，尤其是陰道檢查或性交后出血，行婦科檢查及宮頸活組織檢查為癌，可以確診。
10.宮頸妊娠
有停經史及早孕反應史，開始有不規則陰道少量流血或僅有血性分泌物史，隨后流血量逐漸增多，可為間歇性陰道多量流血，也可為突然大量出血導致休克，大量流血常發生在妊娠3個月內，出血量較宮內妊娠多，當闊韌帶底部形成血腫后才有腹痛，婦科檢查：宮頸顯著增大，質軟著色，宮體大小與硬度的改變不明顯，隨妊娠發展，宮頸呈圓錐形，宮頸外口邊緣變薄，充血，外口呈內陷的小孔狀，宮頸內口緊閉，陰道流血來自宮頸管并經小孔流出，B型超聲檢查：子宮正常大或稍大，宮腔內無妊娠囊，宮頸管增大變粗，在宮頸管內見到妊娠囊可以確診，宮頸妊娠診斷標準：
①胎盤附著處對面組織必須有宮頸腺體；
②胎盤與宮頸管壁應緊密相貼；
③全部或大部胎盤組織在宮頸內口以下；
④宮腔內無妊娠物。
11.子宮肌瘤紅色變性：
多見于妊娠期，有子宮肌瘤病史，表現為下腹部劇烈疼痛伴高熱，檢查肌瘤迅速增大，婦科檢查子宮有壓痛，并可觸及有痛性包塊，B型超聲檢查見到子宮肌壁有變性肌瘤回聲。

(一)治療除了完全流產一般無須特殊處理外，其他類型的流產應根據其臨床情況做處理。

1.先兆流產
(1)先兆流產處理原則：

①向患者講明先兆流產的原因，只有胚胎發育正常，保胎才有可能成功。

②若胚胎發育異常則不宜安胎治療。

③胚胎發育正常應針對原因積極保胎。

(2)常用安胎措施：

①休息鎮靜：患者應臥床休息，禁止性生活，精神過分緊張者可使用對胎兒無害的鎮靜藥，如苯巴比妥(魯米那)0.03~0.06g,3次/d,加強營養，保持大便通暢。

②應用黃體酮或hcg:黃體功能不足者，可用黃體酮20mg,每天或隔天肌注1次，也可使用hcg以促進孕酮合成，維持黃體功能，用法為1000u,每天肌注1次，或2000u,隔天肌注1次。

③其他藥物：維生素E為抗氧化劑，有利孕卵發育，每天100mg口服，基礎代謝率低者可以服用甲狀腺素片，1次/d,每次40mg.

④出血時間較長者，可選用無胎毒作用的抗生素，預防感染，如青霉素等。
先兆流產(圖3,圖4).
2.難免流產 難免流產的處理原則為及早清宮。

(1)孕12周內可行刮宮術或吸宮術，術前肌注縮宮素10u.

(2)孕12周以上，可先靜脈滴注縮宮素促使胚胎組織排出，出血多者可行刮宮術。

(3)出血多伴休克者，應在糾正休克的同時清宮。

(4)清宮術后應詳細檢查刮出物，注意胚胎組織是否完整，必要時做病理檢查或胚胎染色體分析。

(5)術后應用抗生素預防感染，出血多者可使用肌注縮宮素以減少出血。

3.不全流產 不全流產的處理原則如下(圖5,圖6).

(1)一旦確診，無合并感染者應立即清宮。

(2)出血多者并伴休克者，應在抗休克的同時行清宮術。

(3)出血時間短，量少或已停止，但是并發感染者，應在控制感染后再做清宮術。

(4)刮宮標本應送病理檢查。

(5)術后常規使用抗生素。

4.完全流產 確診為完全流產者，可不必處理，若不能明確診斷，應按不全流產處理，以再次刮宮為宜。

5.過期流產 處理較為困難，胚胎死亡后，胎盤溶解，產生的凝血活酶不斷地進入母體血液循環，促進微血管內凝血，消耗大量的凝血因子，死亡的胚胎在體內停留越久，發生凝血功能障礙的可能性越大，故過期流產一經確診就應當在做好各項檢查及術前準備的條件下盡快排空宮腔，見圖7及圖8.

6.習慣性流產 根據不同病因進行處理，如圖9.

7.流產感染 如出血不多，應在抗生素控制感染后清宮；如出血多或給予大量抗生素未能控制感染，則可用卵圓鉗夾出宮內容物，不宜用刮匙搔刮宮腔以免感染擴散，必要時可切除子宮。

(二)預后先兆流產的預后主要取決于胚胎發育是否正常，其次是導致流產的各種因素能否及時控制，對于胚胎染色體異常以及胚胎畸形，流產是一種自然淘汰的選擇過程；而對于非胚胎原因的流產，如黃體功能不足，子宮畸形及宮頸功能不全等因素，若能得以糾正，則預后良好，因此，先兆流產預后判斷對臨床處理有一定的指導意義，B超檢查對先兆流產的預后判斷有很大的幫助。

（1）注意休息，適當活動，避免劇烈運動。
（2）保持室內整潔、干凈，溫度、濕度適宜。
（3）應時刻注意氣候的變化，天冷加衣，避免著涼感冒。
（4）保持心情愉快，可通過聽音樂緩解過大的心理壓力，放松心情。

預防流產的發生要注意以下幾方面：
1.懷孕的年齡要適當：早婚早育者因身體發育不成熟容易引起流產，懷孕時年齡過大也會因生殖功能衰退，染色體發生突變而造成流產，最佳的生育年齡一般在23~28歲。
2.如果暫時沒有懷孕的打算，應采取避孕措施，避免意外懷孕后人工流產對子宮的損傷。
3.當流產發生后不要急于再次懷孕，應間隔半年以上，使子宮得到完全恢復，全身的氣血得以充盛后再懷孕，否則身體尚未完全恢復就懷孕容易導致流產的再次發生，欲速則不達。
4.懷孕前先到醫院做體檢，尤其是以往有流產史者，更應做全面檢查，若發現有某方面的疾病，先進行治療，待疾病治愈后再懷孕，有子宮畸形的有些可手術治療，糾正畸形；有風疹病毒，弓形蟲，單純皰疹感染，應先治療，待各項檢查轉陰后再懷孕；有黃體功能不足，甲狀腺功能亢進，嚴重貧血，糖尿病等疾病也應先控制病情再作懷孕的打算；宮頸裂傷者應先做子宮頸管修補手術；宮頸內口松弛造成的流產應在懷孕14~16周時作宮頸內口環扎術以預防流產的發生。
5.懷孕后避免接觸有毒物質，如水銀，鉛，鎘，ddt,放射線等，如工作環境須長期接觸這些物質的，可申請調換工種；避免劇烈運動，登高，滑倒，站立過久，穿高跟鞋，避免粗暴的性生活；不要抽煙，喝酒；少吃或不吃煎炸，辛辣等刺激性食物及海帶，綠豆，薏米等過于寒涼的食物；保持良好的心態，避免緊張不安，焦慮，抑郁，過度興奮等不良情緒刺激，盡量不看太過刺激的書籍，電視，電影和戲劇；同時家屬應給予孕婦充分的理解，支持，鼓勵及熱情的幫助，使孕婦保持精神上的安寧和愉快。
6.懷孕前后應避免接觸貓，狗，鳥等寵物，以免感染弓形蟲；避免不潔性交而感染支原體，衣原體，單純皰疹病毒，淋病，梅毒等。