孕期婦女

無傳染性

臨床表現(xiàn)
1、閉經(jīng) 因葡萄系發(fā)生于孕卵的滋養(yǎng)層，故多有2~3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)。
2、陰道流血 為嚴(yán)重癥狀，是葡萄胎自然流產(chǎn)的表現(xiàn)。一般開始于閉經(jīng)的2~3個(gè)月，多為斷續(xù)性少量出血，但其間可有反復(fù)多次大流血，如仔細(xì)檢查，有時(shí)可在出血中發(fā)現(xiàn)水泡狀物。陰道流血顯然來自子宮，除自陰道流出外，部分蓄積于子宮內(nèi)；也可能一時(shí)完全蓄積于子宮內(nèi)，從而閉經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)。
3、子宮增大 多數(shù)患者的子宮大于相應(yīng)的停經(jīng)月份的妊娠子宮，不少患者即因觸及下腹包塊(脹大子宮或黃素囊腫)而來就診，但也有少數(shù)子宮和停經(jīng)月份符合甚或小于停經(jīng)月份者?？赡苡袃煞N情況：
①為絨毛水泡退變呈萎縮狀，停止發(fā)展，形成稽留性葡萄胎；
②部分水泡狀胎塊已排出，使子宮體縮小，形成葡萄胎不全流產(chǎn)。
4、腹痛 由于子宮迅速增大而脹痛，或?qū)m內(nèi)出血，刺激子宮收縮而疼痛，可輕可重。
5、妊娠中毒癥狀 約半數(shù)患者在停經(jīng)后可出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐，較晚時(shí)可出現(xiàn)高血壓、浮腫及蛋白尿。
6、無胎兒可及 閉經(jīng)8周前后，B超監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)有胎囊、胎心及胎兒。孕周、甚至18周仍不感有胎動(dòng)，聽不到胎心。B超掃描顯示雪片樣影像而無胎兒影像。
7、卵巢黃素化囊腫 往往在部分患者出現(xiàn)卵巢黃素化囊腫，可經(jīng)雙合診發(fā)現(xiàn)或更易經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)。
8、咯血 部分患者可能有咯血或痰帶血絲，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)詢問有無此癥狀。
9、貧血和感染 反復(fù)出血而未及時(shí)治療，必然導(dǎo)致貧血。其相關(guān)癥狀，個(gè)別甚至可因出血而死亡。反復(fù)出血容易招致感染，如陰道操作不潔或在流血期間性交，更易促使感染發(fā)生。感染可局限于子宮及附件，可導(dǎo)致敗血癥。

1.hcg測(cè)定
葡萄胎因滋養(yǎng)細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量hcg,血清中hcg濃度大大高于正常妊娠時(shí)相應(yīng)月份值，因此利用這種差別可作為葡萄胎的輔助診斷。由于正常妊娠時(shí)hcg分泌峰值在第60~70天，可能與葡萄胎發(fā)病時(shí)間同期，而造成診斷困難，若能連續(xù)測(cè)定hcg或B超檢查同時(shí)進(jìn)行，即可作出鑒別。
2.流式細(xì)胞計(jì)數(shù)(fcm)
完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，部分性葡萄胎為三倍體。
3.超聲檢查
正常妊娠在孕4~5周時(shí)，可顯示妊娠囊，孕6~7周可見心管搏動(dòng)，最早在孕6周時(shí)即可探測(cè)到胎心，孕12周后均可聽到胎心。葡萄胎時(shí)宮腔內(nèi)呈粗點(diǎn)狀或落雪狀圖像，無妊娠囊可見，亦無胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)征，只能聽到子宮血流雜音，聽不到胎心。

診斷
臨床表現(xiàn)有閉經(jīng)，多數(shù)在閉經(jīng)二三個(gè)月時(shí)或個(gè)別更遲些時(shí)，出現(xiàn)陰道流血，血可多可少，呈間斷性，多數(shù)情況下子宮大于停經(jīng)月份也是可能的，子宮達(dá)四五個(gè)月妊娠大小時(shí)，不僅孕婦感覺不到胎動(dòng)，觸不到胎塊，也聽不到胎心，仔細(xì)檢查陰道流血中，如發(fā)現(xiàn)有水泡狀胎塊，則可確診。
1、B超腹部掃描。
2、hcg測(cè)定。
3、目前很少用X線技術(shù)診斷葡萄胎。
鑒別診斷
1、流產(chǎn)
葡萄胎患者雖亦常表現(xiàn)流產(chǎn)現(xiàn)象，但其子宮往往大于同期的妊娠；且妊娠試驗(yàn)陽性，滴定度較高，故不難鑒別，但葡萄胎患者的子宮亦有不特別增大者或當(dāng)其早期，則往往易與先兆流產(chǎn)混淆，然陽性妊娠試驗(yàn)滴定度在葡萄胎終較高于先兆流產(chǎn)，B超檢查即可分辨。
2、羊水過多癥
多發(fā)生在妊娠晚季期，急性羊水過多癥或可發(fā)生在妊娠中季期，可出現(xiàn)呼吸困難，無陰道流血，而葡萄胎鮮有呼吸困難，但有反復(fù)陰道流血，B超檢查可各自查出自己的特征，不難鑒別。
3、子宮體肌瘤全并妊娠
子宮肌瘤在孕前查出者，不難鑒別，肌瘤合并妊娠一般無陰道流血，雙合診時(shí)有可能查到肌瘤存在宮體某部分，B超檢查可以鑒別。
4、雙胎妊娠
單卵雙胎并有羊水過多及先兆流產(chǎn)時(shí)壞蛋葡萄胎鑒別最為困難，不但臨床表現(xiàn)二者極相似，妊娠試驗(yàn)滴定度亦高于正常，常導(dǎo)致誤診，雙胎妊娠一般無陰道流血，而葡萄胎常有，超聲檢查可確診。

葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)即刻予以清除。清除葡萄胎時(shí)應(yīng)注意預(yù)防出血過多、子宮穿孔及感染，并應(yīng)盡可能減少以后惡變的機(jī)會(huì)。

1.清除宮腔內(nèi)容物
由于葡萄胎子宮大而軟，易發(fā)生子宮穿孔，故采用吸宮術(shù)而不用刮宮術(shù)。吸宮術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作快，出血少。吸宮時(shí)宜低負(fù)壓并盡量選取大號(hào)吸管，以防子宮穿孔及被葡萄胎組織堵塞而影響操作。如無吸宮條件時(shí)，仍可行刮宮術(shù)。

2.預(yù)防性化療
應(yīng)對(duì)高危患者進(jìn)行預(yù)防性化療。高危因素有：
①年齡>40歲；
②葡萄胎排出前hcg值異常增高；
③滋養(yǎng)細(xì)胞增生明顯或不典型增生；
④葡萄胎清除后，hcg不呈進(jìn)行性下降，而是降至一定水平后即持續(xù)不再下降或始終處于高值；
⑤出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶者；
⑥無條件隨訪者。預(yù)防性化療一般只用一種藥物，但化療藥物用量應(yīng)同治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的用藥量，不可減量，化療盡可能在清宮前3天開始，用1~2個(gè)療程。

3.子宮切除術(shù)
年齡超過40歲，無生育要求，有惡變傾向，小葡萄，hcg效價(jià)異常增高，可手術(shù)切除子宮。

4.黃素囊腫的處理
葡萄胎清除后，黃素囊腫可自行消退，一般不需處理，如發(fā)生扭轉(zhuǎn)，則在B超或腹腔鏡下穿刺吸液后可自然復(fù)位。若扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生血運(yùn)障礙，卵巢壞死，則需手術(shù)治療。

5.葡萄胎合并重度妊高征的處理
若葡萄胎合并有重度妊高征，血壓達(dá)160/110mmHg,特別是有心力衰竭或子癇時(shí)，應(yīng)先對(duì)癥處理，控制心衰，鎮(zhèn)靜、降壓、利尿，待病情穩(wěn)定后再行清宮。但也不宜多等，因?yàn)椴磺宄咸烟?，妊高征也難以控制。

日常護(hù)理
1、鼓勵(lì)患者保持良好情緒；
2、進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化飲食；
3、適當(dāng)活動(dòng)；
4、保證睡眠充足；
5、刮宮后要禁止性生活1個(gè)月，保證外陰清潔，防止感染。

專業(yè)指導(dǎo)
所有葡萄胎患者，皆應(yīng)囑告定期隨診，最好長(zhǎng)期與醫(yī)院取得聯(lián)系，更重要是在2內(nèi)定期復(fù)查，目的在于早期發(fā)現(xiàn)惡變，但有時(shí)也可能有殘存的水泡狀胎塊，應(yīng)勸告患者至少在2年內(nèi)采取有效避孕措施，最初半年應(yīng)每月復(fù)查一次，如發(fā)生不規(guī)則陰道流血，咯血，頭痛或其他不適時(shí)，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。
妊娠試驗(yàn)在隨診中非常重要，葡萄胎完全清除后，約60%以上患者30天內(nèi)妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰性，超過40天仍為陽性者，應(yīng)高度懷疑惡變或仍殘存水泡狀胎塊。
妊娠試驗(yàn)已轉(zhuǎn)陰，復(fù)診中又轉(zhuǎn)陽者，如非妊娠，應(yīng)高度懷疑惡變，如原尿陽性，稀釋試驗(yàn)已轉(zhuǎn)陰性，復(fù)診中稀釋試驗(yàn)又轉(zhuǎn)陽性，尤其是稀釋度增高者，亦應(yīng)高度懷疑惡變。