兒童

無傳染性

臨床表現(xiàn)21-羥化酶缺乏和3羥脫氫酶缺乏有男性化和失鹽表現(xiàn)。出現(xiàn)低血鈉、高血鉀、循環(huán)衰竭、失鹽危象,可發(fā)生于生后數(shù)周內(nèi)，危及生命。根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度分為典型和非典型。典型包括（失鹽型、單純男性化）。反映了21-羥化酶缺陷不同程度的一般規(guī)律。1.失鹽型為臨床表現(xiàn)最重的一型。除了雄激素過多引起的男性化表現(xiàn)外，有明確的失鹽表現(xiàn)。患者由于21-羥化酶活性完全缺乏，孕酮的21羥化過程嚴重受損，導致醛固酮分泌不足。醛固酮的缺乏引起腎臟、結(jié)腸和汗腺鈉丟失。21-羥化酶缺陷引起的皮質(zhì)醇分泌不足又加重了醛固酮缺陷的作用，鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素同時缺陷更易引起休克和嚴重的低鈉血癥。另外，堆積的類固醇前體物質(zhì)會直接拮抗鹽皮質(zhì)激素受體，加重鹽皮質(zhì)激素缺陷表現(xiàn)，特別是未接受治療的患者尤為重要。已知孕酮有明確的抗鹽皮質(zhì)激素作用。尚無證據(jù)表明17-羥孕酮有直接或間接抗鹽皮質(zhì)激素的作用。失鹽的臨床表現(xiàn)可以是一些不特異的癥狀，如食欲差、嘔吐、嗜睡和體重增加緩慢。嚴重患者通常在出生后1～4周內(nèi)出現(xiàn)低鈉血癥、高鉀血癥、高腎素血癥和低血容量休克等腎上腺危象表現(xiàn)。如果不能得到正確及時的診治，腎上腺危象會導致患者死亡。對于男性失鹽型嬰兒問題尤為嚴重，因為他們沒有女性嬰兒的外生殖器兩性畸形，在這些患兒出現(xiàn)脫水和休克之前醫(yī)生沒有警惕CAH的診斷。隨著年齡的增長，在嬰幼兒期發(fā)生過嚴重失鹽表現(xiàn)的CAH病例鈉平衡能力會得以改善，醛固酮合成會更加有效。2.單純男性化與失鹽型比較，除沒有嚴重失鹽表現(xiàn)外，其他雄激素過多的臨床表現(xiàn)大致相同。占經(jīng)典型病例的1/4。3.非經(jīng)典型以前也稱為遲發(fā)型21-羥化酶缺陷癥，患者只有輕度雄激素過多的臨床表現(xiàn)。女性患者在出生時外生殖器正常或輕度陰蒂肥大，沒有外生殖器兩性畸形。腎上腺類固醇前體物質(zhì)僅輕度升高，17-羥孕酮水平在雜合子攜帶者和經(jīng)典型病例之間。ACTH1～24興奮試驗后（60分鐘時）17-羥孕酮一般在10ng/ml以上，如果只測定基礎(chǔ)血清17-羥孕酮水平，會使患者漏診。輕度雄激素過多的癥狀和體征差異很大，很多受累個體會沒有癥狀。最常見的癥狀為兒童陰毛提早出現(xiàn)，或年輕女性中表現(xiàn)為嚴重囊性痤瘡、多毛癥、多囊卵巢、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)。非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥女性患者也存在生育能力下降，程度比經(jīng)典型患者輕。

1.ACTH1-24興奮試驗
對于經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)17-OHP（17-羥孕酮），一般可以明確診斷。血清17-OHP基礎(chǔ)值不能提供足夠的診斷依據(jù)時，有必要進行ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)1-24興奮試驗。一般而言60分鐘時17-OHP水平在10ng/ml以上考慮非經(jīng)典型21羥化酶缺陷癥的診斷。每個實驗室都應根據(jù)21羥化酶缺陷癥雜合子攜帶者和正常人確定出自己的診斷標準。
2.失鹽的檢查
PRA（血漿腎素活性）值升高，特別是PRA與24小時尿醛固酮比值增加標志著醛固酮合成障礙。在循環(huán)血中ACTH，17-0HP和孕酮水平高，但醛固酮水平正常的病例中這些指標也會升高，這樣沒有很好控制的單純男性化患者的生化表現(xiàn)會與失鹽型混淆。鹽皮質(zhì)激素治療可以抑制這些患者的腎上腺，有助于二者的鑒別。理想狀態(tài)下，血漿和尿醛固酮水平應該與PRA和鈉平衡相關(guān)，從而有助于對臨床類型的準確判斷。在分析腎素水平的意義時，必須注意新生兒正常值高于年齡較大的兒童。
3.性染色體檢查
女性細胞核染色質(zhì)為陽性，男性則為陰性，女性染色體計數(shù)性染色體為XX，男性則為XY,可確定其真正性別。
4.B型超聲檢查
先天性腎上腺皮質(zhì)增生女性假兩性畸形的內(nèi)生殖器正常，B超和經(jīng)插管X線造影能顯示子宮和輸卵管。B超、CT、MRI有助于鑒別腎上腺增生或腫瘤，先天性增生為雙側(cè)腎上腺對等增大，而腫瘤多為單側(cè)孤立腫塊，可有鈣化，因出血和壞死可形成液化腔。
5.其他
女性腎上腺皮質(zhì)增生假兩性畸形者，用尿道鏡檢查尿生殖竇，可見陰道開口于子宮頸，若家族中有21-羥化酶缺乏者，可采用聚合酶鏈式反應（PCR）、羊膜細胞HLA分型和DNA進行分析。

診斷年齡在青春期以后的非經(jīng)典型男性病例通常表現(xiàn)為痤瘡或不育。但大多數(shù)是在家系篩查中診斷的，沒有任何癥狀。在很少的情況下，男性非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥病例表現(xiàn)為單側(cè)睪丸增大。在男孩中，很難明確界定經(jīng)典型單純男性化病例和非經(jīng)典型病例之間的界線。因為在輕型和嚴重病例之間17-羥孕酮水平是連續(xù)的變化過程，而男性雄激素過多的臨床表現(xiàn)不如女性病例明顯。

早期診斷后及應及早應用糖皮質(zhì)激素。1.及時糾正水、電解質(zhì)紊亂（針對失鹽型患兒）靜脈補液可用生理鹽水，有代謝性酸中毒則用0.45%氯化鈉和碳酸氫鈉溶液。忌用含鉀溶液。重癥失鹽型需靜脈滴注氫化可的松，若低鈉和脫水不易糾正，則可肌肉注射醋酸脫氧皮質(zhì)酮（DOCA）或口服氟氫可的松，脫水糾正后，糖皮質(zhì)激素改為口服，并長期維持，同時口服氯化鈉。其量可根據(jù)病情適當調(diào)整。2.長期治療（1）糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素治療一方面可補償腎上腺分泌皮質(zhì)醇的不足，一方面可抑制過多的ACTH釋放，從而減輕雄激素的過度產(chǎn)生，故可改善男性化、性早熟等癥狀，保證患兒正常的生長發(fā)育過程。（2）鹽皮質(zhì)激素 鹽皮質(zhì)激素可協(xié)同糖皮質(zhì)激素的作用，使ACTH的分泌進一步減少。可口服氟氫可的松，癥狀改善后，逐漸減量，停藥。因長期應用可引起高血壓。0.1mg氟氫可的松相當于1.5mg氫化可的松，應將其量計算于皮質(zhì)醇的用量中，以免皮質(zhì)醇過量。在皮質(zhì)激素治療的過程中，應注意監(jiān)測血17-羥孕酮或尿17-酮類固醇，失鹽型還應該監(jiān)測血鉀、鈉、氯等。調(diào)節(jié)激素用量，患兒在應激情況下（如：感染、過度勞累、手術(shù)等）或青春期，糖皮質(zhì)激素的劑量應比平時增加1.5～2倍。3.手術(shù)治療男性患兒勿需手術(shù)治療。女性兩性畸形患兒宜6個月～1歲時進行陰蒂部分切除術(shù)或矯形術(shù)。

長期治療
(1)糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素治療一方面可補償腎上腺分泌皮質(zhì)醇的不足，一方面可抑制過多的acth釋放，從而減輕雄激素的過度產(chǎn)生，故可改善男性化、性早熟等癥狀，保證患兒正常的生長發(fā)育過程。一般氫化可的松口服量為每日10—20mg/m2,2/3量睡前服，1/3量早晨服。
(2)鹽皮質(zhì)激素
鹽皮質(zhì)激素可協(xié)同糖皮質(zhì)激素的作用，使acth的分泌進一步減少。可口服氟氫可的松0.05—0.1mg/d,癥狀改善后，逐漸減量，停藥。因長期應用可引起高血壓。0.1mg氟氫可的松相當于1.5mg氫化可的松，應將其量計算于皮質(zhì)醇的用量中，以免皮質(zhì)醇過量。
在皮質(zhì)激素治療的過程中，應注意監(jiān)測血17—羥孕酮或尿17—酮類固醇，失鹽型還應該監(jiān)測血鉀、鈉、氯等。調(diào)節(jié)激素用量，患兒在應激情況下(如：感染、過度勞累、手術(shù)等)或青春期，糖皮質(zhì)激素的劑量應比平時增加1.5—2倍).
3、手術(shù)治療
男性患兒勿需手術(shù)治療。女性兩性畸形患兒宜6個月—1歲陰蒂部分切除術(shù)或矯形術(shù)。

1.新生兒cah的篩查：主要指新生兒21-ohd的篩查診斷。目的是預防危及生命的腎上腺皮質(zhì)危象以及由此導致的腦損傷或死亡、預防女性患兒由于外生殖器男性化造成性別判斷錯誤，預防過多雄激素造成的以后身材矮小，心理、生理發(fā)育等障礙，使患兒在臨床癥狀出現(xiàn)之前及早得到診治。
新生兒cah篩查方法是對每位出生的嬰兒在生后3~5天，于足跟采血，滴于特制的濾紙片上，通過用各種檢測方法，如酶聯(lián)免疫吸附法(elisa),熒光免疫法等測定濾紙血片中17-ohp濃度來進行早期診斷。正常嬰兒出生后17-ohp可>90nmol/l,12~24h后降至正常。17-ohp 水平與出生體重有一定關(guān)系，正常足月兒17-ohp水平在30nmol/l以下，出生低體重(1500~2700g)為一40nmol/l,極低體重 (500nmol/l為典型cah,150~200nmol/l可見于各種類型的cah或假陽性。17-ohp篩查的陽性切割點仍應根據(jù)各實驗室方法制定，并通過長期觀察、總結(jié)經(jīng)驗來加以調(diào)整。陽性病例需密切隨訪，通過測定血漿皮質(zhì)醇、睪酮、dhea、dha及17-ohp水平等以確診。
2.產(chǎn)前診斷和治療：對cah先癥者及父母應進行21羥化酶基因分析。當母親再次懷孕時，于孕4~5周時，口服地塞米松20μg/(m2/d)(一般 1~1.5mg/d),在孕9~11周時，絨毛膜(cvs)活檢做染色體檢測，dna進行cyp21b基因分析，如上述結(jié)果提示該胎兒為男性，雜合子或正常胎兒，可中斷地塞米松治療。羊水檢測提示胎兒為女性純合子患兒的可能性大時，那么地塞米松治療至胎兒出生為止。