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家族性高膽固醇血癥患者會(huì)有哪些表現(xiàn)？
家族性高膽固醇血癥（FH）可有早發(fā)的心腦血管疾病的癥狀，以及血脂增高的體征。然而醫(yī)生不能根據(jù)癥狀、體征來足夠早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。因此，并不提倡根據(jù)家族史、癥狀和體征去做篩查。具體表現(xiàn)如下：

血清 LDL-C 顯著升高；

早發(fā) ASCVD：其中早發(fā)冠心病是較為常見的臨床表型。男性患者多在 50 歲之前就會(huì)發(fā)生冠心病，女性略晚于男性。部分患者可能在青少年時(shí)期就會(huì)出現(xiàn)廣泛的動(dòng)脈硬化或急性心肌梗死。

黃色瘤：可在肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)、臀部或手部出現(xiàn)皮膚/腱黃色瘤。

脂性角膜弓：即類脂質(zhì)沉積在角膜周邊基質(zhì)所形成的弓狀結(jié)構(gòu)，<45歲的患者出現(xiàn)脂性角膜弓更能提示本病可能。

其他：部分患者可能會(huì)伴發(fā)主動(dòng)脈瓣葉和主動(dòng)脈根部及其他動(dòng)脈的鈣化。

1.B超檢查
對(duì)檢查和隨訪FH患者的心血管改變最為敏感。B型超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部硬化。主動(dòng)脈根部硬化逐漸加重，同時(shí)可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣鈣化和（或）左冠狀動(dòng)脈主干狹窄。
2.冠狀動(dòng)脈造影
15%患者有冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（指冠狀動(dòng)脈的局限或彌漫性擴(kuò)張，其直徑超過了相鄰正常冠脈的1.5～2倍），而年齡、性別配對(duì)的對(duì)照組（非FH冠心病患者）中僅2.5%有冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。并同時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張與血漿HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)，因而認(rèn)為FH者易發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤樣性疾病。
3.心電圖檢查。

什么時(shí)候需要篩查家族性膽固醇血癥？
普遍性篩查：


9～11 歲、17～21 歲：可以在非空腹?fàn)顟B(tài)下測(cè)血脂，建議直接測(cè)總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。根據(jù) TC 減去 HDL-C 而計(jì)算出「非-HDL-C水平」。其中非空腹?fàn)顟B(tài)下的「非-HDL-C 水平」可以較敏感反映血脂水平：


＜ 3.1 mmol/L 為理想水平。

≥ 3.8 mmol/L 則應(yīng)立即進(jìn)一步確診。

3.1 mmol/L～3.7 mmol/L，則應(yīng)加強(qiáng)健康生活方式，并 1 年后復(fù)查。


對(duì)于 ≥ 22 歲人群，建議空腹測(cè)血脂，如低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥ 3.8 mmol/L 則應(yīng)進(jìn)一步確診。


不建議其他年齡段的人「普遍性」篩查。比如 12～16 歲間，因?yàn)榍啻浩谛约に夭▌?dòng)，血脂測(cè)定結(jié)果并不可靠。不過存在相關(guān)危險(xiǎn)因素，可「針對(duì)性檢查」，具體參考如下章節(jié)。特別需要注意的是：反對(duì) 2 歲內(nèi)兒童做血脂檢查，不管是否有危險(xiǎn)因素。
針對(duì)性檢查：

應(yīng)直接測(cè)空腹 LDL-C，因?yàn)榭崭垢强崭沟?LDL-C 差別極少，但空腹與非空腹的甘油三酯(TC）水平差異較大，因此需要測(cè) TC 來排查：家族性混合型高脂血癥(FCHL)、高載脂蛋白 β 脂蛋白血癥，所以應(yīng)空腹測(cè)血脂。

FH 患者特征性的空腹血脂檢測(cè)結(jié)果為 TC 和 LDL-C 升高、HDL-C 正?；蚪档停琓G 水平正常（除非有肥胖）。

有如下情況之一者應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性檢查：


普遍性篩查時(shí)出現(xiàn)異常情況者；

早發(fā)心腦血管疾病的家族史（男性 ＜ 55 歲，女性 ＜ 60 歲）；

皮膚黃色瘤或者脂性角膜弓。


什么時(shí)候可以臨床確診家族性膽固醇血癥？
要確診血脂異常，至少 2 次空腹血脂檢查。兩次間隔 2 周到 3 個(gè)月，根據(jù)血脂測(cè)定的平均值來決策。

成人（≥ 18 歲）符合如下任意 2 條者可「臨床確診」FH：


未經(jīng)治療的血脂 LDL-C ≥ 4.7 mmol/L;
皮膚黃色瘤或者脂性角膜弓（ ＜ 45 歲）；
一級(jí)親屬里有 FH 或者早發(fā)心腦血血管疾病。


兒童（＜18歲）符合如下標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)治療的血脂 LDL-C ≥ 3.6 mmol/L 且一級(jí)親屬里有 FH 或者早發(fā)心腦血血管疾病。

家族性高膽固醇血癥需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別？
家族性高膽固醇血癥臨床確診者需進(jìn)一步跟如下相對(duì)常見疾病鑒別：

家族性載脂蛋白 B-100 缺陷 ：總?cè)巳旱?0.1%～0.5% 罹患該病。跟 FH 相似的 LDL-C 增高，甘油三酯正常。雖然也早發(fā)冠心病等。但 LDL-C 上升幅度通常不如 FH?；驒z測(cè)是最好的鑒別。

多基因高膽固醇血癥：導(dǎo)致 FH 的多個(gè)基因，以及其他升高 LDL-C 的異?；?，出現(xiàn) 2 個(gè)甚至更多基因組合引發(fā)的血脂異常。有些學(xué)者認(rèn)為 FH 多個(gè)基因異常也應(yīng)屬于 FH。

谷固醇血癥：兒童期出現(xiàn)肌腱和/或結(jié)節(jié)性黃瘤，伴血漿膽固醇極高和動(dòng)脈粥樣硬化性并發(fā)癥----這點(diǎn)跟純合子 FH 很相似。但血漿植物固醇濃度顯著增高(增至 30 倍以上)可以幫助鑒別。

家族性混合型高脂血癥(familial combined hyperlipidemia, FCHL)：最常見的遺傳性脂質(zhì)紊亂疾病。約 1%～2%，占家族性冠心病的 33%～50%，早發(fā)冠心病的 10%。涉及多個(gè)易感基因?？珊喜⒏视腿テ摺⒁部梢詿o LDL-C 增高而單純的甘油三酯偏高?；驒z測(cè)可協(xié)助鑒別。

家族性異常β脂蛋白血癥：該病為甘油三酯和總膽固醇增高，但 LDL-C 通常偏低。但卻有早發(fā)冠心病、掌黃瘤、結(jié)節(jié)性黃瘤、肥胖、周圍血管疾病。

高載脂蛋白 β 脂蛋白血癥：該病可能是 FCHL 的變異型。臨床特征是：早發(fā)冠心病（尤其甘油三酯增高人群里）、瞼黃瘤（10%）、肥胖。其特征是 LDL 富含載脂蛋白 B-100，故載脂蛋白 B 濃度升高，但 LDL-C 通常正常。LDL / 載脂蛋白 B 比值小于 1.2 (但正常值 > 1.4 )。

如何治療家族性高膽固醇血癥？
治療目標(biāo)：

兒童 FH 的最低目標(biāo)為 LDL-C ＜ 3.35 mmol/L，最佳是 LDL-C ＜ 2.85 mmol/L；

無合并癥者的成人 FH 目標(biāo)為 LDL-C ＜ 2.6 mmol/L。合并心腦血管疾病、糖尿病則應(yīng) LDL-C ＜ 1.8 mmol/L。如不能實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，LDL-C 至少應(yīng)降低 50%。

生活方式的改善：

減少久坐（每 30 分鐘起來活動(dòng) 2 分鐘以上）、每周中等強(qiáng)度以上運(yùn)動(dòng)超 150 分鐘；

控制總熱量和體重，減少游離糖攝入（果汁、含糖飲料）、合理油脂攝入（油酸為主可能有益）、戒煙等。

藥物干預(yù)：

首選中等強(qiáng)度的他汀藥物治療，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。在耐受的前提下，如果中等強(qiáng)度他汀藥物治療后，仍未達(dá)標(biāo)則應(yīng)聯(lián)合其他藥物治療。

通常會(huì)聯(lián)合依折麥布口服。雖然依折麥布能降低 LDL-C，但還沒有足夠證據(jù)支持其可降低相關(guān)死亡率、并發(fā)癥等。考慮到副反應(yīng)，兒童不應(yīng)首先考慮聯(lián)合依折麥布。

聯(lián)合 PCSK9 抑制劑的證據(jù)相對(duì)更為充分。因?yàn)閷?duì)照試驗(yàn)顯示，它可以進(jìn)一步降低相關(guān)疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)等。但經(jīng)濟(jì)上相對(duì)負(fù)擔(dān)重。目前主要的 PCSK9 抑制劑是伏洛單抗和阿利庫(kù)單抗。

其他治療：血漿置換、肝移植可能對(duì)特定人群有益。基因治療還在探索中。

家族性高膽固醇血癥可以預(yù)防嗎？
不能，本病是遺傳性疾病，尚無有效預(yù)防措施。