中老年人

常見癥狀：胸痛伴胸悶、心悸、心慌、氣短
約半數以上的急性心肌梗死患者，在起病前1~2天或1~2周有前驅癥狀，最常見的是原有的心絞痛加重，發作時間延長，或對硝酸甘油效果變差；或繼往無心絞痛者，突然出現長時間心絞痛。根據典型的臨床表現，特征性的心電圖改變和實驗室檢查發現，診斷本病并不困難，無痛的病人，診斷較困難，凡年老病人突然發生休克，嚴重心律失常，心力衰竭，上腹脹痛或嘔吐等表現而原因未明者，或原有高血壓而血壓突然降低且無原因可尋者，手術后發生休克但排除出血等原因者，都應想到心肌梗塞的可能，此外年老病人有較重而持續較久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無特征性改變，也應考慮本病的可能，都宜先按急性心肌梗塞處理，并在短期內反復進行心電圖觀察和血清心肌酶測定，以確定診斷。
典型的心肌梗死癥狀包括：

1.突然發作劇烈而持久的胸骨后或心前區壓榨性疼痛

休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。

2.少數患者無疼痛

一開始即表現為休克或急性心力衰竭。

3.部分患者疼痛位于上腹部

可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數患者表現頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。

4.神志障礙

可見于高齡患者。

5.全身癥狀

難以形容的不適、發熱。

6.胃腸道癥狀

表現惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。

7.心律失常

見于75%~95%患者，發生在起病的1~2周內，以24小時內多見，前壁心肌梗死易發生室性心律失常，下壁心肌梗死易發生心率減慢、房室傳導阻滯。

8.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時內易發生，也可在發病數日后發生，表現為呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等癥狀。

9. 低血壓、休克

急性心肌梗死時由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死(梗死面積大于40%)時心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg,面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少(<20ml/h).

心肌梗死的檢查項目呢包括心電圖檢查、超聲心動圖檢查、心肌酶檢查，還有冠脈造影檢查，也可以進行放射、核素造影檢查。
實驗室檢查
1、血清心肌標志物檢查
肌鈣蛋白（cTn）是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物。心肌肌鈣蛋白T（cTnT）或心肌肌鈣蛋白I（cTnl）的出現和增高是反映急性壞死的指標。肌酸激酶同工酶（CK-MB）診斷急性心肌梗死的敏感性和特異性均極高，分別達到100%和99%。通常CK/CK-MB在急性心肌梗死起病后4~6小時內增高，16~24小時達高峰，3~4天恢復正常。
2、BNP或NT-pro-BNP檢查
B鈉尿肽（又稱腦鈉肽）BNP或非活性的N-末端B鈉尿肽NT-pro-BNP的升高提示心室壁張力的升高，反映心功能不全。
3、其他
包括紅細胞沉降率（簡稱血沉）、炎性標志物檢測及血常規等檢查。
影像學檢查
1、超聲心動圖
（1）檢查方法：醫護人員將超聲探頭放于患者心前區，在顯示屏上觀察心臟結構及其動態變化。
（2）檢查意義：根據超聲心動圖上所見的室壁運動異常可對心肌缺血區域作出判斷，在評價有胸痛而無特征性心電圖變化時，超聲心動圖可以幫助除外主動脈夾層。此外，該技術的早期使用可以評估心臟整體和局部功能、乳頭肌功能不全和室間隔穿孔的發生。
2、放射性核素檢查
（1）檢查方法：醫護人員將放射性核素作為顯像劑注射到患者的靜脈中，利用專業儀器對胸部進行掃描。
（2）檢查意義：正電子發射計算機斷層掃描（PET）可觀察心肌的代謝變化，是目前唯一能直接評價心肌存活性的影響技術。單光子發射計算機斷層顯像（SPECT）進行心電圖門控的心血池顯像，可用于評估室壁運動、室壁厚度和整體功能。
3、磁共振成像（簡稱核磁，MRI）
磁共振成像對心肌顯像具有時間與空間分辨率方面的優勢，可評價室壁厚度、左室整體和節段性室壁運動。
4、選擇性冠狀動脈造影
（1）檢查方法：醫者利用血管造影機，通過特制定型的心導管經皮刺入下肢股動脈，沿降主動脈逆行至升主動脈根部，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈顯影。
（2）檢查意義：冠狀動脈造影可明確冠狀動脈閉塞的部位，用于考慮行介入治療者。
其他檢查
1、心電圖（ECG）
對疑似心梗的胸痛患者，應在首次醫療接觸10min內記錄12導聯心電圖，首次心電圖不能明確診斷時，需在10~30min后復查。心肌梗死患者心電圖常有進行性的改變。對心肌梗死的診斷、定位、定范圍、估計病情演變和預后都有幫助。必要時，還需進行24小時動態心電圖監測。
2、心臟負荷試驗
通過平板運動實驗和踏車運動試驗，監測患者心律、血壓和呼吸，可以檢測到其他情況下可能不明顯的心臟問題。急性期一般不做。

診斷原則
醫生根據典型的臨床表現，特征性的心電圖改變以及實驗室檢查發現，診斷本病并不困難。對老年病人，突然發生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能。宜先按AMI來處理，并短期內進行心電圖、血清心肌壞死標志物測定等的動態觀察以確定診斷。
診斷依據
根據第四版“全球心肌梗死定義”標準，心肌梗死的診斷依據包括：
1、急性心肌損傷
血清心臟肌鈣蛋白（cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（參考值上限值的99百分位值）。
2、有急性心肌缺血的臨床證據
（1）急性心肌缺血癥狀；
（2）新的缺血性心電圖改變；
（3）新發病理性Q波；
（4）新的存活心肌丟失或室壁節段運動異常的影像學證據；
（5）冠狀動脈造影或腔內影像學檢查或尸檢證實冠狀動脈血栓。
鑒別診斷：???
1、心絞痛　????
心絞痛的疼痛性質與心肌梗塞相同，但發作較頻繁，每次發作歷時短，一般不超過15分鐘，發作前常有誘發因素，不伴有發熱、白細胞增加、紅細胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無變化或有st段暫時性壓低或抬高，很少發生心律失常、休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片療效好等，可資鑒別。????
2、急性心包炎　????
尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區疼痛，心電圖有st段和t波變化。但心包炎病人在疼痛的同時或以前，已有發熱和血白細胞計數增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時加重，體檢可發現心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞嚴重，心電圖除avr外，各導聯均有st段弓背向下的抬高，無異常q波出現?！?br/>3、急性肺動脈栓塞　????
肺動脈大塊栓塞常可引起胸痛、氣急和休克，但有右心負荷急劇增加的表現。如右心室急劇增大、肺動脈瓣區搏動增強和該處第二心音亢進、三尖瓣區出現收縮期雜音等。發熱和白細胞增多出現也較早。心電圖示電軸右偏，Ⅰ導聯出現s波或原有的s波加深，Ⅲ導聯出現q波和t波倒置，avr導聯出現高r波，胸導聯過渡區向左移，左胸導聯t波倒置等，與心肌梗塞的變化不同，可資鑒別?！?br/>4、急腹癥　????
急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔細詢問病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診斷?！?br/>5、主動脈夾層分離　????
以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗塞。但疼痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數有主動脈瓣關閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片、ct,超聲心動圖探測到主動脈壁夾層內的液體，可資鑒別。

急性心肌梗死發病突然，應及早發現，及早治療，并加強入院前處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護心臟功能，及時處理各種并發癥。

1.監護和一般治療

無并發癥者急性期絕對臥床1~3天；吸氧；持續心電監護，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時監測肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內活動。一般可在2周內出院。有心力衰竭、嚴重心律失常、低血壓等患者臥床時間及出院時間需酌情延長。

2.鎮靜止痛

小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮(安定)口服。

3.調整血容量

入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補液，注意出入量平衡。

4.再灌注治療，縮小梗死面積

再灌注治療是急性st段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發病12小時內開通閉塞冠狀動脈，恢復血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動脈再通，患者獲益越大?！皶r間就是心肌，時間就是生命”.因此，對所有急性st段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。

(1)直接冠狀動脈介入治療(pci)

在有急診pci條件的醫院，在患者到達醫院90分鐘內能完成第一次球囊擴張的情況下，對所有發病12小時以內的急性st段抬高型心肌梗死患者均應進行直接pci治療，球囊擴張使冠狀動脈再通，必要時置入支架。急性期只對梗死相關動脈進行處理。對心源性休克患者不論發病時間都應行直接pci治療。因此，急性st段抬高型心肌梗死患者應盡可能到有pci條件的醫院就診。

(2)溶栓治療

如無急診pct治療條件，或不能在90分鐘內完成第一次球囊擴張時，若患者無溶栓治療禁忌證，對發病12小時內的急性st段抬高型心肌梗死患者應進行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-pa)等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發癥是出血，最嚴重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉至有pci條件的醫院進一步治療。

非st段抬高型心肌梗死患者不應進行溶栓治療。

5.藥物治療

持續胸痛患者若無低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。所有無禁忌證的患者均應口服阿司匹林，置入藥物支架患者應服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。應用rt-pa溶栓或未溶栓治療的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3~5天。對無禁忌證的患者應給與?阻滯劑。對無低血壓的患者應給與腎素-血管緊張素轉氨酶抑制劑(acei),對acei不能耐受者可應用血管緊張素受體阻滯劑(arb).對β受體阻滯劑有禁忌證(如支氣管痙攣)而患者持續有缺血或心房顫動、心房撲動伴快速心室率，而無心力衰竭、左室功能失調及房室傳導阻滯的情況下，可給予維拉帕米或地爾硫卓。所有患者均應給與他汀類藥物。

6.抗心律失常

偶發室性早搏可嚴密觀察，不需用藥；頻發室性早搏或室性心動過速(室速)時，立即用利多卡因靜脈注射繼之持續靜脈點滴；效果不好時可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發生室顫時，盡快采用直流電除顫。對緩慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射；Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯時，可安置臨時起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發性室上性心動過速和快心室率心房顫動可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對心室率快、藥物治療無效而影響血液動力學者，應直流電同步電轉復。

7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療

肺水腫時應吸氧，靜脈注射嗎啡、速尿，靜脈點滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注，如能維持血壓，可在嚴密觀察下加用小量硝普鈉。藥物反應不佳時應在主動脈內氣囊反搏術支持下行直接pci,若冠狀動脈造影病變不適于pci,應考慮急診冠狀動脈搭橋手術。

8.出院前評估及出院后生活與工作安排

出院前可進行24小時動態心電監測、超聲心動圖、放射性核素檢查，發現有癥狀或無癥狀性心肌缺血和嚴重心律失常，了解心功能，從而估計預后，決定是否需血管重建治療，并指導出院后活動量。出院后2~3個月，可酌情恢復部分工作或輕工作，以后，部分患者可恢復全天工作，但要避免過勞或過度緊張。

急性心肌梗死患者，在醫院度過了急性期后，對病情平穩、無并發癥的患者，醫生會允許其回家進行康復治療。

(1)按時服藥，定期復診；保持大便通暢；堅持適度體育鍛煉。

(2)不要情緒激動和過度勞累；戒煙限酒和避免吃得過飽。

在上述原則中，堅持合理適當的體育鍛煉是康復治療的主要措施。因為心肌梗死后，1~2個月心肌壞死已愈合。此時促進體力恢復，增加心臟側支循環，改善心肌功能，減少復發及危險因素，是康復治療的目的。應做到：
①選擇適宜運動方式和方法 在醫生指導下，根據病情輕重、體質強弱、年齡大小、個人愛好等，選擇能夠堅持的項目，如步行、打太極拳等。
②掌握好運動量，是一個關鍵問題 運動量必須與醫生協商決定，運動量過小，盡管比不運動好，但起不到應有作用；過大則可能有害。運動中若有心前區不適發作，應立即終止運動。
③運動量增加要循序漸進 尤其出院早期運動量一定要適當，根據體力恢復情況及心功能情況逐步增加運動量。需要再次強調的是，心肌梗死后每個患者的情況都不相同，運動康復必須個體化，必須在醫生指導下進行，并應有家屬陪伴進行。

預防心肌梗死最有效的方法是保持心臟健康，降低發病風險。

健康飲食，確保有足量的水果、蔬菜、全谷物和蛋白質。
適量鍛煉，增強心肺功能。
戒煙、限酒。
保持健康體重。
確保充分的休息。
放松心情，尋找適當的渠道舒緩情緒。
控制血壓、血糖、血脂均實現達標。