無(wú)特殊人群

無(wú)傳染性

1.腹痛的部位
最先發(fā)生的部位可能是病變的原發(fā)部位。如胃、十二指腸潰瘍穿孔開始在上腹部痛，當(dāng)穿孔后消化液流向下腹，此時(shí)腹痛擴(kuò)展至右下腹乃至全腹，易與闌尾炎穿孔相混。急性闌尾炎為轉(zhuǎn)移性腹痛，開始在臍周或上腹部，為炎癥刺激性內(nèi)臟痛，當(dāng)炎癥波及漿膜或闌尾周圍壁層腹膜時(shí)，則表現(xiàn)為右下腹痛。腹痛最明顯的部位，常是病變最嚴(yán)重的部位，如有腹膜刺激征，則常提示該部位有腹膜炎。
2.腹痛的性質(zhì)
持續(xù)性劇烈鈍痛，病人為了減輕腹痛采用側(cè)臥屈膝體位，咳嗽、深呼吸和大聲說話均加重疼痛，定位準(zhǔn)確，提示該部位壁層腹膜炎癥刺激——急性腹膜炎。持續(xù)性脹痛常為臟層腹膜受擴(kuò)張牽拉所致，按壓腹部疼痛加重，如麻痹性腸梗阻、肝臟腫瘤等。陣發(fā)性絞痛，為空腔臟器平滑肌陣發(fā)性痙攣所致，常提示消化道、膽道或輸尿管存在梗阻因素，如機(jī)械性腸梗性，膽道結(jié)石、蛔蟲、腫瘤，輸尿管結(jié)石等。持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，表現(xiàn)梗阻與炎癥并存，常見于絞窄性腸梗阻早期，膽道結(jié)石合并膽管炎，膽囊結(jié)石合并膽囊炎等。
3.腹痛的程度
分輕度（隱痛），中度和重度（劇痛），表示病變的輕、中、重，但也因個(gè)人耐受程度有所差異。

仔細(xì)地詢問病史，準(zhǔn)確而全面的體格檢查，必要的輔助檢查，如實(shí)驗(yàn)室檢查、腹腔穿刺和影像學(xué)檢查等，將采集到的資料運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行正確的符合邏輯的臨床思維、分析、鑒別和綜合，去偽存真，是急腹癥正確診斷的重要步驟。
1.實(shí)驗(yàn)室檢查
包括血、尿、大便常規(guī)，血生化、電解質(zhì)，肝、腎功能、血、尿淀粉酶和血?dú)夥治龅取０准?xì)胞計(jì)數(shù)和分類有助于診斷炎癥及其嚴(yán)重程度；血紅蛋白下降可能有腹腔內(nèi)出血；血小板進(jìn)行性下降，應(yīng)考慮有無(wú)合并DIC，提示需進(jìn)一步檢查；尿中有大量紅細(xì)胞提示泌尿系結(jié)石或腎損傷；血尿淀粉酶增高提示急性胰腺炎；嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿紊亂提示病情嚴(yán)重；血直接膽紅素升高，伴轉(zhuǎn)氨酶升高，提示膽道阻塞性黃疸；尿素氮、肌酐增高可能是原發(fā)病合并急性腎功能障礙或尿毒癥性腹膜炎。
2.診斷性腹腔穿刺
當(dāng)叩診有移動(dòng)性濁音而診斷不明確時(shí)，可行診斷性腹腔穿刺。一般選擇臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)，穿刺液混濁或?yàn)槟撘禾崾靖鼓ぱ谆蚋骨荒撃[，如有胃腸內(nèi)容物（食物殘?jiān)⒛懼⒓S汁等），提示消化道穿孔；不凝血液多為實(shí)質(zhì)臟器破裂，如外傷性肝、脾破裂，或肝癌自發(fā)性破裂，也可能穿刺到腹膜后血腫；淡紅色血液，可能是絞窄性腸梗阻，如血、尿、腹水淀粉酶高多為出血壞死性胰腺炎。如穿刺抽出很快凝固之血液則可能穿刺到腹壁或內(nèi)臟之血管。
對(duì)嚴(yán)重腹脹，腹腔穿刺陰性，而又不能排除腹腔病變者，可行腹腔灌洗。如灌洗液紅細(xì)胞>100×109/L或白細(xì)>0.5×109/L，或淀粉酶>100?Somogyi?U，肉眼見到血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物，或查到細(xì)菌則為陽(yáng)性，提示腹腔有炎癥、出血或空腔臟器穿孔。
3.影像學(xué)檢查
包括腹部X線檢查，B超、CT、MRI等。腹部X線照片或透視發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，對(duì)診斷胃、十二指腸潰瘍穿孔，小腸或腸憩室穿孔很有幫助。腹脂線及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)為梗阻以上的腸管擴(kuò)張、積氣及多個(gè)氣液面；麻痹性腸梗阻為全腸道（包括結(jié)腸）擴(kuò)張、積氣，是全腹膜炎的特征之一；發(fā)現(xiàn)孤立性腸管擴(kuò)張伴液氣面，應(yīng)考慮閉襻性腸梗阻。懷疑腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤，在無(wú)腸絞窄、腹膜炎的情況下可行鋇灌腸X線照片。腹部平片發(fā)現(xiàn)高密度鈣化灶有助于腎、輸尿管結(jié)石，胰管結(jié)石，胰腺炎及小部分膽囊結(jié)石的診斷。
BUS對(duì)肝、膽道、腎、輸尿管、子宮、附件疾病以及腹腔有無(wú)腹腔積液、膿腫有較大診斷價(jià)值。超聲多普勒檢查還有助于對(duì)腹主動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺，動(dòng)靜脈血栓形成或栓塞，以及血管畸形等的診斷。CT、MRI對(duì)肝、膽、胰、脾、腎、腹部占位病變及血管疾病的診斷更有價(jià)值。

1.急性肺炎和胸膜炎
下肺炎癥和胸膜炎可刺激膈肌，導(dǎo)致上腹?fàn)可嫱础５颊叱Ｓ懈邿帷⒖人浴⒑粑щy；腹部壓痛輕，多不伴有肌緊張及反跳痛，腸鳴正常；肺底叩濁，呼吸音減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕鳴、管狀呼吸音，或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于診斷。
2.心肌梗死
少數(shù)病人可表現(xiàn)為上腹?fàn)可嫱矗部砂橛懈辜【o張。疼痛多位于胸骨后、劍突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部壓痛點(diǎn)不固定，無(wú)反跳痛。患者多有心血管危險(xiǎn)因素、心電圖和心肌酶學(xué)檢查可確診。
3.急性胃腸炎
多在進(jìn)不潔食物后2～3小時(shí)發(fā)病，主要表現(xiàn)為劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，多無(wú)發(fā)熱。腹痛部位廣泛，但腹部無(wú)壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音活躍。腹瀉后腹痛可暫時(shí)緩解，大便鏡下可查見白細(xì)胞、膿細(xì)胞。
4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎
多見于兒童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即有發(fā)熱，因有回腸末段多個(gè)淋巴結(jié)炎變腫大，常有右下腹疼痛及壓痛，但范圍不確切，壓痛點(diǎn)不恒定，且無(wú)肌緊張及反跳痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯。
5.腹型過敏性紫癜
為胃腸道過敏引起腸黏膜、腸系膜或腹膜廣泛出血所致，常為陣發(fā)性絞痛，位置不固定，且常伴惡心、嘔吐、腹瀉或血便。
6.原發(fā)性腹膜炎
多見于全身虛弱，有肝硬化或尿毒癥性腹腔積液，免疫功能低下的病人。病原菌多經(jīng)血循環(huán)而來，以溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌和大腸桿菌為多見。病人開始即有發(fā)熱，隨之腹痛、腹腔積液增多，腹部壓痛或反跳痛，但腹膜刺激征較繼發(fā)性腹膜炎為輕。腹腔積液穿刺液中有白細(xì)胞、膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。
7.糖尿病
本病合并酮癥酸中毒時(shí)，可伴有明顯腹痛、惡心嘔吐或出現(xiàn)輕度肌緊張和壓痛。患者有糖尿病史，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼出氣體有爛蘋果味，實(shí)驗(yàn)室檢查有血糖升高，尿糖、尿酮體陽(yáng)性。
8.尿毒癥
部分病人可伴有腹痛，并有壓痛、反跳痛和肌緊張，其機(jī)制不明，可能是代謝廢物經(jīng)腹膜排出刺激腹膜所致。患者有慢性腎病史，尿常規(guī)異常，血BUN及Cr明顯增高。必要時(shí)可行腹腔穿刺，發(fā)現(xiàn)腹腔積液清澈，常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查陰性。
9.尿潴留
由于尿道或膀胱頸病變，如結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大、尿道狹窄、子宮腫瘤壓迫等因素可造成阻塞性尿潴留；或由于神經(jīng)、精神病變，如脊髓癆、脊髓炎，脊髓損傷、神經(jīng)官能癥、腦膜腦炎等，可造成非阻塞性尿潴留。輕度尿潴留腹部有脹痛，下腹可捫及腫大之膀胱，叩濁；重度膀胱可擴(kuò)張至上腹部而捫不清膀胱邊界，由于膀胱極度擴(kuò)張牽拉刺激臟層腹膜導(dǎo)致腹痛加重，并伴有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，可誤診為彌漫性腹膜炎，但全腹叩濁，導(dǎo)尿后膀胱縮小、腹痛消失是其特點(diǎn)。
10.鐮狀細(xì)胞貧血危象
為染色體遺傳病，黑人多見，多反復(fù)發(fā)作劇烈腹痛，可伴有胸痛及骨關(guān)節(jié)痛，呼吸加快，心動(dòng)過速，并常有發(fā)熱，可高達(dá)39℃，壓痛多在上腹部。該病常合并膽石病。
11.鉛中毒
多為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作之右下腹痛，易誤診為急性闌尾炎，但腹部體征輕，病人有慢性鉛接觸歷史。
12.異位妊娠破裂
多有停經(jīng)或陰道不規(guī)則出血史，患者突然發(fā)作下腹部持續(xù)性劇痛，下腹壓痛、肌緊張及反跳痛，腸鳴減少，為血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快，血壓下降等失血性休克表現(xiàn)，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)試陽(yáng)性。
13.卵巢黃體破裂
婚育齡期婦女多見，常在月經(jīng)后18～20天發(fā)生劇烈下腹疼痛，伴腹肌緊張、壓痛及反跳痛。因失血量少，常無(wú)急性失血征象。
14.急性附件炎及盆腔炎
病人多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白帶增多及全身感染癥狀，少有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等消化道癥狀。體格檢查左側(cè)或右側(cè)下腹部壓痛，肛門指檢髂窩觸痛，但腹膜刺激征較輕，極少向中、上腹擴(kuò)散。
15.卵巢腫瘤
卵巢腫瘤（常為囊腺瘤）破裂或扭轉(zhuǎn)時(shí)可致突然急性左或右下腹疼痛，多為持續(xù)性，可伴惡心、嘔吐。體格檢查下腹可捫及觸痛包塊，并有腹膜刺激征。右側(cè)者易與急性闌尾炎或闌尾炎膿腫相混淆。超聲波有助于鑒別診斷。
16.其他情況
某些全身性或其他系統(tǒng)的疾病，如：血卟啉病、低血鉀癥、敗血癥、脊柱外傷或脊髓疾病，也可出現(xiàn)類似急腹癥的臨床表現(xiàn)。

1.治療原則
對(duì)于病情較輕，周身情況好的病人，首選中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療。凡病變嚴(yán)重、病情復(fù)雜及周身情況不佳者，均應(yīng)在經(jīng)過必要的術(shù)前準(zhǔn)備后，及時(shí)采用手術(shù)或其他介入治療。具體有以下三種情況：
（1）感染及中毒癥狀明顯??已有休克或先兆休克表現(xiàn)的急腹癥，如各種原因引起的腹膜炎，絞窄性腸梗阻等。
（2）難于用非手術(shù)療法治愈者??如各種外疝及先天性畸形所引起的腸梗阻、腫瘤所致的各類急腹癥、膽囊結(jié)石引起的梗阻性或壞疽性膽囊炎，以及膽總管下端結(jié)石引起的梗阻性梗阻性黃疸及膽道感染等。
（3）反復(fù)發(fā)作者??局部病變雖不嚴(yán)重，但由于反復(fù)發(fā)作，需經(jīng)手術(shù)切除病變以防止復(fù)發(fā)者。如復(fù)發(fā)性闌尾炎、反復(fù)發(fā)作的膽囊結(jié)石等。
2.具體措施
（1）體液療法??應(yīng)根據(jù)病史、體檢、化驗(yàn)室檢查及出入量記錄，對(duì)液體及電解質(zhì)失衡情況作出初步評(píng)估，及時(shí)補(bǔ)充日需要量及額外丟失量，并繼續(xù)調(diào)整病期失衡量。
（2）胃腸減壓??進(jìn)行胃腸減壓是治療重癥急腹癥的措施之一。
（3）抗生素的應(yīng)用??炎癥進(jìn)展快，病情重，需盡快采取有效措施阻止病情惡化者，可抗生素與中藥并用；對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療的病人，可早期開始使用抗生素，手術(shù)后一般應(yīng)常規(guī)使用。
（4）激素及其他藥物的應(yīng)用??在急腹癥的治療中，腎上腺皮質(zhì)激素主要用于：①并發(fā)感染性休克的炎性急腹癥的搶救；②在闌尾膿腫或闌尾炎腹膜炎后期，對(duì)于形成的條索及硬結(jié)，給予小劑量激素；③對(duì)于某些與自身免疫疾病有關(guān)的急腹癥，如硬化性膽管炎及Crohn病等，在急性癥狀控制后，使用激素以期控制其病情的發(fā)展。

日常護(hù)理
1、保持樂觀愉快的情緒。長(zhǎng)期出現(xiàn)精神緊張、焦慮、煩燥、悲觀等情緒，會(huì)使大腦皮質(zhì)興奮和抑制過程的平衡失調(diào)，所以需要保持愉快的心情。

急腹癥的鑒別診斷不是很容易，去醫(yī)院急診前暫勿飲水或進(jìn)食，萬(wàn)一是胃腸穿孔，要加重病情，有的急腹癥需要緊急手術(shù)，進(jìn)食后會(huì)增加麻醉的困難。再則不要給止痛藥，因?yàn)獒t(yī)生診斷急腹癥的病因主要是根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、程度及其進(jìn)展情況，一旦用上止痛藥，掩蓋了癥狀，會(huì)給醫(yī)生診斷時(shí)帶來假象。
(1)病情收集、信息篩選是關(guān)鍵：嬰幼兒腹痛和生命體征的變化與成人不同，應(yīng)密切注意觀察和監(jiān)護(hù)，對(duì)較大患兒除應(yīng)密切觀察姿勢(shì)、表情、動(dòng)作及情緒等外，還應(yīng)盡量引導(dǎo)他們能詳細(xì)、如實(shí)、正確的主訴，來反映病情，應(yīng)重視他們關(guān)于疼痛的主訴，以獲得可靠、客觀、正確的病情資料。
(2)腹部體征的觀察：
①了解腹痛的性質(zhì)、部位、程度，是突發(fā)性的劇痛、絞痛、刀割樣疼痛還是逐漸加重的鈍痛或脹痛，是陣發(fā)性疼痛還是持續(xù)性疼痛，有無(wú)放射性或牽涉痛。腹痛是位于上腹部還是下腹部，是左側(cè)還是右側(cè)，是局限于某一部位還是波及全腹。嬰幼兒，由于神經(jīng)髓鞘形成不全，大腦皮層興奮性低，對(duì)各種刺激不敏感，而且常表現(xiàn)為泛化反映。故小兒對(duì)疼痛常感定位不明確、含混不清，鑒別困難。有時(shí)闌尾炎雖已形成，但無(wú)明顯右下腹壓痛，當(dāng)出現(xiàn)右下腹包塊、有壓痛和反跳痛時(shí)，病情已發(fā)展到很嚴(yán)重程度；
②應(yīng)注重觀察腹部形態(tài)和表現(xiàn)，觀察腹式呼吸是否存在，腹壁有無(wú)手術(shù)瘢痕，腹部呈隆起或舟狀，是否對(duì)稱，有無(wú)腸型或異常蠕動(dòng)波，有無(wú)腹膜刺激征、肌緊張和反跳痛。本組7例腸梗阻的患兒當(dāng)出現(xiàn)腹脹、腹壁可見腸型或異常蠕動(dòng)波時(shí)，及時(shí)手術(shù)治療，轉(zhuǎn)危為安。
(3)嘔吐及排泄物的觀察：小兒急腹癥常伴惡心、嘔吐、腹脹和肛門排粘液血便。應(yīng)注重觀察嘔吐物和排泄物的性狀、顏色，注重觀察是陣發(fā)性嘔吐，還是持續(xù)嘔吐，是噴射性嘔吐，還是反射性嘔吐，觀察嘔吐方式、次數(shù)、數(shù)量、性質(zhì)等，有助于對(duì)患兒病情性質(zhì)的評(píng)估和鑒別。通常情況下，消化道潰瘍出血呈柏油樣便，消化道穿孔出血呈鮮紅色便，腸梗阻呈血性液體便，腸套疊呈果醬樣便。本組1例腸穿孔患兒，出現(xiàn)頻繁嘔血和大便出血時(shí)，及時(shí)急診手術(shù)治療，轉(zhuǎn)危為安。