無特殊人群

有傳染性血液傳播，垂直傳播，醫源性傳播，母-嬰傳播，性傳播

以往根據其癥狀體征及肝臟的病理改變分為慢性遷延性肝炎和慢性活動性肝炎。
1、慢性遷延性肝炎：患者的癥狀體征及肝功能改變均不嚴重，常見癥狀為乏力，食欲不振，肝區輕微疼痛，偶爾出現黃疸，肝臟輕度腫大，質地可中等硬，輕微壓痛。少數病人可有脾腫大。alt升高或反復升高，其他肝功能試驗及蛋白代謝大致正常。其主要病理變化特點為匯管區的細胞浸潤，浸潤細胞以淋巴細胞、組織細胞為主，中性粒細胞很少。肝實質內可見少量肝細胞變性或點狀壞死。但肝小葉完整，沒有肝細胞再生結節形成，因而不發展或肝硬變，一般預后良好。
2、慢性活動性肝炎：臨床癥狀較重，病程經過以病情反復加劇為其特征。乏力、厭食、腹脹、肝區痛等癥狀明顯，中等度黃疸，肝腫大，脾臟常可觸及，肝病面容，有蜘蛛痣及肝掌。及有肝外系統表現，關節炎、脈管炎、皮疹、alt持續或反復升高，蛋白代謝異常，白細胞及血小板減少，并可有貧血。其病理特征為匯管區的慢性炎性細胞浸潤及其向周圍肝實質內侵入發展，破壞肝小葉界板，肝細胞變性壞死和小葉內間隔形成，隨后逐漸出現肝細胞再生結節，病變逐漸向肝硬變轉化。一般認為慢活肝容易導致肝硬變。

慢性肝炎的診斷：
一、組織病理學檢查慢性肝炎的基本病變為小葉內除有不同程度肝細胞變性和壞死外，匯管區及匯管區周圍炎癥常較明顯，常伴有不同程度的肝纖維化，根據其程度分別分為1~4級(g)和1~4期(s).二、輔助檢查(1)生化學檢查：
1).alt和ast血清水平一般可反映肝細胞損傷程度，最為常用。
2).膽紅素通常血清膽紅素水平與肝細胞壞死程度有關，但需與肝內和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素常較高，且呈進行性升高，也可出現膽紅素與alt和ast分離現象。
3).凝血酶原時間(pt)也是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標。
4).膽堿酯酶、血清白蛋白反映肝臟合成功能。慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表現為血清白蛋白/球蛋白比值降低。
5).甲胎蛋白(㈣明顯升高往往提示hcc,故用于監測hcc的發生；afp升高也可提示大量肝細胞壞死后的肝細胞再生，可能有助于判斷預后。但應注意afp升高的幅度、持續時間、動態變化及其與alt、ast的關系，并結合患者的臨床表現和B超等影像學檢查結果進行綜合分析。
(2) hbv血清學檢測：hbv血清學標志包括hbsag、抗-hbs、hbeag、抗-hbe、抗-hbc和抗-hbc igm,目前常采用酶免疫法(eia)、放射免疫法(ria)、微粒子酶免分析法(meia)或化學發光法等檢測。
(3) hbvdna、基因型和變異檢測：
1).hbv dna定性和定量檢測反映病毒復制情況或水平，主要用于慢性hbv感染的診斷、血清hbv dna及其水平的檢測，以及抗病毒療效。
2).hbv基因分型常用的方法有：
①基因型特異性引物pcr法；
②限制性片段長度多態性分析法(rflp);
③線性探針反向雜交法(inno-lipa):
④pcr微量板核酸雜交酶聯免疫法：
⑤基因序列測定法等。但目前國內尚無經國家食品藥品監督管理局(sfda)正式批準的hbv基因分型試劑盒。
3). hbv耐藥突變株檢測常用的方法有：
①hbv聚合酶區基因序列分析法；
②限制性片段長度多態性分析法(rflp);
③熒光實時pcr法；
④線性探針反向雜交法等。
(2)病原學檢查：病毒性慢性肝炎有相應病毒血清學標志陽性結果，自身免疫性慢性肝炎有多種自身抗體陽性，如抗核抗體(ana)、抗平滑肌抗體(asma)、線粒體抗體(ama)、肝細胞膜抗體(lsp抗體和抗lma),但病毒性慢性肝炎偶爾可測到某些自身抗體低濃度升高。
(3)超聲檢查可供分度參考：輕度：肝脾無明顯異常改變；中度：可見肝內回聲增粗，肝臟和(或)脾臟輕度腫大，肝內管道(主要指肝靜脈)走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內徑無增寬；重度：B超檢查可見肝內回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門靜脈和脾靜脈內徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時可見“雙層征”.診斷1.臨床及組織學診斷診斷依據：急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或hb5ag攜帶史，本次又因同一病原再次出現肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據癥狀、體征、化驗及B超綜合分析，亦可作出相應診斷。臨床分三度：
①輕度(相當于原慢性遷延性肝炎及輕型慢性活動肝炎):癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅1或2項輕度異常；組織學為g1~2、s0~2;B超示肝脾無明顯異常改變。
②中度(相當于原中型慢性活動性肝炎):癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間；組織學為g3、s1~3;B超示肝內回聲增粗，肝臟和(或)脾臟輕度腫大，肝內管道(主要指肝靜脈)走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內徑無增寬。
③重度(相當于原重型慢性活動性肝炎):有明顯或持續的肝炎癥狀和體征。實驗室檢查血清alt和(或)ast反復持續開高、白蛋白降低或a/g比值異常；除前述多件外，凡白蛋白≤32g/l、膽紅紊>5倍正常值上限、凝血酶原活動度為60%~40%、膽堿酯酶≤2500u/l.四項中有一項達到上述程度者即可診斷；組織學為g4、s2~4;B超示肝回聲明顯增粗，分布不均勻，肝表面欠光滑，邊緣變鈍，肝內管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲，門靜脈和脾靜脈內徑增寬，脾臟腫大，膽囊有時可見“雙層征”.2.病原學診斷(1)慢性乙型肝炎臨床符合慢性肝炎，并有一種以上現癥hbv感染標志陽性。即：
①血清hbsag陽性。
②血清hbvdna陽性。
③血清抗一hbc igm陽性。
④肝內hbcag和(或)hbsag陽性或hbvdna陽性。
(2)慢性丙型肝炎臨床符合慢性肝炎，血清抗-hcv陽性。或血清和(或)肝內hcvrna陽性。
(3)慢性丁型肝炎臨床符合慢性肝炎，血清抗-hdv igg持續高滴度，血清hdvdna持續陽性，肝內hdv rna和(或)hdvag陽性。
3.診斷要點按病因分類。如慢性病毒性肝炎(乙型、丙型),自身免疫性慢性肝炎，藥物性慢性肝炎等；按照病變程度分為輕、中、重3度(1)輕度：臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅1或2項輕度異常；
(2)中度：癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間；
(3)重度：有明顯或持續的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門脈高壓癥者。并以組織學炎癥壞死程度分級(g1~4級).以肝纖維化程度分期(s1~4期).4.診斷(1)慢性遷延型肝炎：
1)急性乙肝病程超過半年尚未痊愈者：如無急性乙肝史，乙肝病程超過半年未痊愈者；病情較輕不足以診斷慢性活動性肝炎者；
2)肝功能檢查alt持續或間歇異常；
3) hbv標記物檢查：符合慢性乙肝的病原學指標，抗hbc igm滴度低于1:32或陰性，血清hbsag或hbv-dna任何—項陽性，病程持續半年以上；
4)肝臟病理組織檢查可出現三類情況：慢性小葉性肝炎主要是肝小葉內的炎癥和肝細胞的變性及壞死；慢性間隔性肝炎主要是匯管區有纖維細胞向小葉內伸展形成間隔；慢性門脈性肝炎門脈區有少量炎性細胞浸潤，致使門脈區增大。疑似病例：
1)+2)+3).確診病例：疑似病例+4)或3)+4).(2)慢性活動性肝炎：有明顯的肝炎癥狀。
1)體征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾腫大或黃疸(排除其他原因)2)肝功能檢查：alt反復和/或持續升高，血漿蛋白降低，a/g蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或膽紅素長期或反復異常。
3) hbv標記物檢測：符合慢性乙肝的病原學指標，抗hbc igm滴度低于1:32或陰性，血清hbsag或hbv-dna任何一項陽性，病程持續半年以上；
4)肝臟病理組織學特征：臨床上慢活肝輕型與慢遷肝很難區別，確診須借助病理組織學特征與臨床表現相結合加以鑒別。慢活肝的病理改變以碎屑狀壞死為主要特征，小葉內點狀或灶狀壞死，其至灶性融合性壞死以及變性和炎癥反應。并儂據壞死程度分為輕型，中型和重型慢活肝。疑似病例：
1)+2)+3)+4).確診病例：疑似病例+5)或4)+5).(3)重型肝炎；
1)急性重肝：a.既往無乙肝病史，以急性黃疸型肝炎起病，并在起病后10天內迅速出現精神神經癥狀(Ⅱ度以上的肝性腦病),黃疸迅速加深，嚴重的消化道癥狀；b.體征：肝濁音界迅速縮小等；c.肝功能異常：特別是凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度低于40%;d.hbv檢測：符合急性乙肝的病原學指標，但hbsag可陰性而早期出現抗hbs陽性和抗hbe陽性；e.肝病理組織特點：有條件者可做肝活檢，急性水腫性重型肝炎表現為嚴重的彌漫性肝細胞腫脹，胞膜明顯，胞漿淡染或近似透明，細胞相互擠壓呈多邊形，小葉結構紊亂，小葉中有少數大小不等的壞死灶，腫脹的肝細胞間有明顯的毛細膽管淤膽，急性壞死性重型肝炎表現有廣泛的肝細胞壞死，壞死處肝細胞消失，遺留網織支架，肝竇充血，有中性、單核淋巴細胞及大量吞噬細胞浸潤，部分殘留的網狀結構中可見小膽管淤膽。疑似病例：a+b+c.確診病例：疑似病例+d或c+d.2)亞急性重型肝炎：a.以急性黃疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以內，出現意識障礙(Ⅱ度以上的肝性腦病),同時黃疸迅速升高，并有出血傾向；b.實驗室檢測：肝功能全面損害，血清膽紅素大于171μmol/l或每天上升大于17.1μmol/l,膽固醇降低，凝血酶原活動度小于40%:c.hbv標記物檢查：符合急性乙肝的病原學指標；d.肝臟病理組織學特點：可見新舊不等的大片壞死和橋型壞死，網織支架塌陷，有明顯匯管區集中現象，可見大量增生的膽管和淤膽殘存的肝細胞增生呈團，呈假小葉樣結構。疑似病例：a+b.確診病例：疑似病例+c或c+d3)慢性重型肝炎：在慢活肝或乙肝后肝硬化基礎上發生，臨床表現和肝功能變化基本上同亞急性重型肝炎。
4.淤膽型肝炎：
1)急性黃疸型肝炎起病，黃疸持續2~4個月或更長；
2)臨床表現為肝內梗阻型黃疸，并能除外其他原因所致的肝內外梗阻型黃疸；
3)實驗室檢查：血清膽紅素升高以直接膽紅素為主，堿性磷酸酶，r-gt,膽固醇明顯升高；
4) hbv標記物檢查：符合急性乙肝的病原學指標；
5)肝臟病理組織學特點：必要時可做肝臟活檢，其表現與急性黃疸型肝炎相似，并有毛細膽管內膽栓形成，該細胞內膽色素滯留，肝細胞內出現小點狀顆粒，匯管區有小膽管擴張及中性白細胞浸潤等。疑似病例：
1)+2)+3).確診病例：疑似病例4)或疑似病例+4)+5).鑒別診斷：首先應作病因學鑒別(病毒性、自身免疫性、藥物性、酒精性等),根據病史及實驗室檢查一般不難鑒別。此外，應與下列疾病鑒別：
(1)隱匿性肝硬化：有乏力、納差、肝區痛等病史，肝功能正常或輕度異常，鑒別有困難時須做肝活檢或做腹腔鏡檢查。
(2)非特異性反應性肝炎：系由全身性疾病所引起的肝非特異性炎癥，臨床和病理與慢性肝炎相似，通過了解原發病而鑒別。
(3)肝炎后綜合征：在急性病毒性肝炎恢復后患者仍有乏力、食欲不振、上腹不適等癥狀，但肝功能正常，肝活檢亦無異常發現。

根據國際工作小組1994年底在世界胃腸病大會上建議的原則，我國肝病專家在1995年第五次全國傳染病會議上，對病毒性肝炎防治方案進行修改。對無論是乙型、丙型、丁型或新型病毒引起的慢性肝炎，均被劃分為輕度、中重、重度3類。
1、輕度相當于原先認識的慢性遷延型或輕型慢性活動型，臨床上病情較輕，生化指標僅1~2 項輕度異常。
2、中度相當于原慢性活動型肝炎的中等病理改變者，其癥狀、體征、實驗室檢查結果居于輕、重度之間。
3、重度有明顯而持續的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹及便溏等，可有肝病面容，肝掌，血管痣和肝脾腫大而排除其他原因引起者，臨床上無門脈高壓癥證據，血清alt反復或持續升高，白蛋白減低或白/球比值異常，蛋白電泳丙種球蛋白明顯升高。凡白蛋白<329/l,膽紅素>85 5mmol/l,凝血酶原活動度<60~40,3項中只需一項達標者，即可診斷為慢性肝炎重度。

西醫治療：??
西藥治療用于治療慢性肝炎的西藥很多，并主張以抗病毒治療為主。

(1)抗病毒理想方案應為：
①必須有抗病毒活性；
②藥物必須具備和抗原結合的特性；
③必須有調控免疫的作用；
④防止肝細胞損傷。目前尚無理想藥物同時具備上述四個條件。

(2)抗病毒藥物與用法：目前大多為聯合用藥。

①強的松+α-干擾素；

②胸腺肽+α-干擾素；

③雙脫氧鳥苷+萘啶酸；

④鞣酸+木脂類復合物；

⑤胸腺肽+黃酮類藥物；

⑥干擾素+肝細胞刺激因子(hgf);

⑦免疫球蛋白+(hgf).
(3) 抗病毒藥物的療效：用抗病毒藥治療慢性肝炎，遠期效果不理想。其原因有二，①病毒存在部位。 hbv中的超螺旋共價閉環形(cccdna)為hbv中復制的核心，在肝細胞核中復制。抗病毒藥物不可能進入細胞內，更不可能進入細胞核，即使血液中抗病毒藥物達到相當濃度，細胞內卻達不到有效濃度，因此達不到抗病毒作用。
②某些藥物作用于病毒的一個環節，而不是病毒復制的全過程。如阿糖腺苷、無環鳥苷等對hbv-dnap及雙股hbv-dna有作用；磷甲酸、蘇拉明等對逆轉單股hbvdna有作用；干擾素使hbv前基因降解，阻止單、雙股dna及dna合成，因此用藥后血清hbvm有一過性轉陰， 但hbv復制并未終止。因此停藥后又出現陽性。?????? 中醫治療：　??????
中藥治療應用中藥治療肝炎有以下思路方法：
第一辨證論治：應用傳統辨證方法(宏觀辨證)即運用望聞問切手段和中醫理論歸納分析，“司內揣外”.強調“探微求索”、‘防微杜漸”,追求辨證的精確入微。這種治法有利于辨證分型，有針對性地治療特殊證型和特殊見癥。但對慢性肝炎發病機理、肝功異常等現代醫學研究尚嫌不足。
第二宏觀辨證與微觀辨證相結合：即針對現代醫學對慢性肝炎發病機理、生化、免疫、病毒指標，結合宏觀辨證的證型選藥。因為這些藥物難以直接殺滅病毒，故應針對下述問題考慮治療。

(1)調控免疫：許多中草藥對免疫有較好的調節作用。其中能增強網狀內皮系統功能的有黃芪、人參、黨參、白術、白花蛇舌草、魚腥草、黃連、黃柏、黃芩、梔子等；能提高白細胞數量及促進其吞噬功能者有靈芝、蘑菇、人參、黃芪、白術、甘草、金銀花、補骨脂、山芋肉、女貞子、生地、雞血藤、元參、益智仁、苡仁、紫河車等；能增加t淋巴細胞數量及提高其轉化率者有白木耳、黃芪、yin羊霍、五味子、茯苓、桑寄生、紅花、丹參、王不留、黃連、黃芩、蒲公英、地丁、水牛角、金銀花等；能促進抗體形成或延長其半衰期者有鱉甲、元參、天冬、麥冬、沙參。肉桂、仙茅、菟絲子、鎖陽、黃精，人參等；能抑制抗體形成的有大棗、黃芪、甘草、大黃、桃仁、牛膝、生地、當歸、川芎、紅花，丹參等。解裂免疫復合物的有柴胡、葛根、竹葉、防己、秦艽、徐長卿、豨薟、茜草等。

(2)降酶：降alt歸納為疏肝理氣、清泄邪熱、健脾益氣、,氣血雙補、活血化瘀、祛風解毒、攻補兼施、清熱利濕、酸收、瀉肺等降酶法。

①降低病人反應性：一部分慢性肝炎病人alt持久不降與過敏體質有關。臨床常有過敏現象，如慢性蕁麻疹。皮膚劃痕試驗陽性或者瘙癢，過敏性鼻炎，外周嗜酸性細胞增高等表現。改變這些病人全身反應性，有助于改變肝細胞的通透性，減少酶的釋放，從而達到降酶、的目的。能抑制反應性炎癥，解除過敏狀態的中藥有丹皮、三七、徐長卿、白茅根、夏枯草、龍膽草、苦參等。

②調整肝細胞的酸堿環境：肝細胞處于偏酸環境則酶的釋放少，因此許多酸味中藥有降酶作用。對熱象和毒邪較盛者選用酸寒之品，如牛膝、魚腥草、馬齒莧、酢漿草、白芍等；對脾腎虛者選用健脾固腎的赤石脂、烏梅、復盆子、山芋肉等。

③調整病人脂肪代謝：慢性肝炎病人脂肪代謝不正常，有alt升高，輕則低酶，重則高酶，調整脂肪代謝有助于降酶。常用藥物有生地、熟地、白術、蒼術、山藥、茯苓、丹皮、地骨皮、澤瀉、茵陳、生山楂等。

(3)調整蛋白：

①提高白蛋白：因白蛋白降低和虛證有關，故多用補益法。對有輕度白蛋白降低者(白蛋白30.1~34.9g/l)在口服辨證論治中藥基礎上，加水牛角粉：
1.5g,2次/日：有重度白蛋白降低者(白蛋白<30g/l),再加用三七粉1.5g,2次/日。

②降低球蛋白：球蛋白中主要是γ球蛋白升高，對有γ球蛋白輕度升高者(20.1%~30%),用桃仁、紅花、當歸、川芎；重度γ球蛋白升高者(>30.1%)用三棱、莪術、桃仁，、紅花；上述各類中一律加茜草、豨薟、萆蘚等藥物。

(4)消退黃疸：慢性肝炎重度黃疸(t.bil>171μmo1/l)詳見本節“淤膽型肝炎”.輕、中度黃疸根據膽紅素的結合與排泄障礙分別論治。結合障礙(d/t. bil<60%或更低=可用丹參，葛根；若系排泄障礙(d/tbil>60%,尿膽紅素強陽性)可用行氣破血藥。
以上藥物由于性味歸經主治功能不同，均應根據證型選藥組方。??????預后：?????
慢性肝炎系難治性疾病之一，若為水平傳播，肝功能正常，血清中肝炎病毒復制標志轉陰后，肝細胞內復制標志尚未轉陰，堅持治療6~12個月可獲痊愈而不復發。若系母嬰垂直傳播，則因其細胞免疫功能低下或缺陷，治療難度很大，給予恰當治療，堅持用藥3~5年有可能阻斷其發展為肝硬化或肝癌。約有70%的丙肝呈慢性臨床經過，主要表現為輕至中度alt升高，若控制不好，則發展為慢性肝炎，其中約有15%~30%發展為肝硬化，10%左右發生癌變。乙、丙，乙、丁或乙、丙、丁重疊感染則預后更差。乙、丙重疊感染者約有80%發展為慢性重型肝炎， 70%左右癌變、乙、甲或乙、戊重疊感染的慢性乙肝，常常病情迅速惡化，臨床類似于亞急性重型肝炎，但病死率高達90%以上。??????療效評價：????? (1) 臨床基本治愈：
①該證候的主次證消失；
②肝臟腫大穩定無變動或回縮，肝區無壓痛及叩痛；
③肝功能檢查恢復正常；
④乙型肝炎病人則要求病毒復制指標陰轉而且hbsag仍可陽性；
⑤以上各項保持穩定6~12個月者。

(2)顯效：
①該證候中的主次證消失占半數以上或好轉占三分之二以上；
②肝臟腫大穩定無變動或回縮，肝區無壓痛或叩痛；
③肝功能檢查正常或輕微異常， ttt≤8馬氏單位，alt(gpt)≤37. 5iu (正常值以30iu為準);
④乙型肝炎病人要求病毒復制指標有一項陰轉而hbsag仍可陽性。

(3)好轉：
①該證候中的主次證消失占三分之一以上，或好轉占半數以上；
②肝臟腫大穩定無變動或回縮，肝區無壓痛及叩痛；
③肝功能檢查較原檢測值下降一半以上；
④乙型肝炎病人的病毒復制指標有所下降而且hbsag仍可陽性。

(4)無效：未達到上述標者。說明：本標準中“該證候的主次證”均按“消失”、“好轉”、“無變化”,三級判定。
慢性肝炎近期臨床基本治愈不難，但易出現病情反復。因此對住院病人一般不宜做出“痊愈”的判斷；對住院或門診病人，肝功能復常后，至少應隨訪與治療1~2 年。若肝功能”始終保持正常，肝炎病毒復制標志始終陰性，則可認為達到治愈標準。感染性指標(hbsag、抗-hbcigg)轉陰很難，有的甚至終身陽性。但對病人預后無重大影響。

1、注意適當休息，勿過勞掌握動靜結合，休息好，有利于疲勞的恢復；運動可以增強體力，增強抗病能力，兩者相結合，可更好的恢復。

多食蔬菜、水果，以補充足夠的維生素和纖維素，也助于促進消化功能。肝臟功能減退時常常影響脂肪代謝，所以很多慢性肝炎患者合并有肝炎后脂肪肝。因此飲食要低脂肪、低糖(過多的糖進入人體內易轉化為脂肪)、高蛋白。高蛋白飲食要包括植物和動物蛋白，如豆制品、牛肉、雞肉、魚肉等，動植物蛋白質要各半搭配。攝入蛋白質在消化后被分解為氨基酸才能吸收，然后在肝臟制造成人類最重要的肌肉和血液成分的蛋白質。人體有8種氨基酸自身不能制造，一定要由外源供給。當動植物蛋白質每天各半搭配、均衡提供時，可彌補各自的不足，明顯增加蛋白質的利用率。適量的植物蛋白質能抑制動物性脂肪量，減低對動脈硬化的影響，保證必需氨基酸的充分吸收利用。挑食對肝病康復是不利的。