老年人

臨床表現年齡≥65歲。除一部分病人為從老年前期的舒張期高血壓演進而來，表現為收縮壓和舒張壓均升高。在老年高血壓中有半數以上是單純性收縮期高血壓（ISH），是以收縮壓增高和脈壓差增大為特點的一種特殊類型高血壓。具有較高的致死、致殘率，已成為人們研究的熱點。1.單純收縮期高血壓多見：老年人由于動脈硬化，動脈壁的彈性和伸展性降低，收縮期的彈性膨脹和舒張期的彈性回縮幅度減弱，緩沖能力降低，導致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大。所以老年人常常是單純收縮期高血壓。2.血壓波動大，血壓晝夜波動的節律異常，對心腦腎等靶器官的損害大；易受環境改變的影響而產生應激反應使診室血壓大大高于自測血壓；易發生晨峰血壓增高，即起床后2h內的收縮壓平均值-夜間睡眠時的收縮壓最低值（包括最低值在內1h的平均值），≥35mmHg為晨峰血壓增高。建議測量24小時動態血壓，以便明確血壓波動情況，調整用藥方案；提倡家庭自測血壓。3.易發生體位性低血壓和餐后低血壓。4.老年人味覺靈敏度下降，往往吃菜很咸。而腎臟對水鹽調節能力下降，血壓對鹽更敏感。攝入鹽過多會使血壓升高，降壓藥療效降低，血壓難以控制。5.常合并其他心血管危險因素，更容易發生靶器官損害和心血管疾病；因多種疾病并存而用藥種數多，易發生藥物之間的相互作用，易致藥物不良反應。

1.實驗室檢查
(1)血液檢查檢測血清血脂、血糖、尿酸、肌酐；血清鉀、鈉等及全血細胞計數，以了解有無伴發心血管病的危險因素。
(2)尿液檢查尿常規，尿白蛋白肌酐比值，24小時尿蛋白，尿電解質以及其他可了解有無繼發性收縮期高血壓得原發病和靶器官受損的證據。
2.其他輔助檢查
(1)心電圖及動態心電圖可及時發現收縮期高血壓病人有無左心室肥厚、心律失常和伴發心肌缺血的表現，有利于對病情的評估和治療。
(2)超聲心動圖對了解老年單純收縮期高血壓的左室結構和有無舒張功能受損有較高的價值。
(3)胸片常規檢查了解心臟大小及肺部情況，有無呼吸系統疾病。
3.其他
有關心腦腎等靶器官損害和并發癥，合并癥的檢查。

血壓升高是疾病的一種表現，其原因很多，有些原因已查清，大部分則原因不明。

1、收縮壓升高與舒張壓升高
(1)收縮壓升高：心動過速、完全性房室傳導阻滯、主動脈瓣反流、動靜脈瘺、動脈導管未閉、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進。

(2)舒張壓升高：腎性高血壓。

2、繼發性高血壓 繼發性高血壓是指由一定的疾病或病因引起的高血壓，占所有高血壓患者的1%~5%.由于其為原發疾病的一種癥狀，故又稱癥狀性高血壓。在高血壓患者中，鑒別其為原發性或是繼發性，其重要性在于不少繼發性高血壓，如原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓，腎素分泌瘤等可以通過手術或其他方法得到根治或病情明顯改善，及早明確診斷可以提高治愈率或防止病情發展。
繼發性高血壓的病因如下：
①腎：腎小球性腎炎、腎盂腎炎、膠原組織病、糖尿病、先天性病變(多囊腎).②腎上腺：原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥、腎上腺性變態綜合征。
③中樞神經系統：腦腫瘤、顱內壓增高、腦干感染。
④動脈：腎動脈狹窄、主動脈縮窄、多發性大動脈炎。
⑤其他：避孕藥、甘草、擬交感神經藥、子癇、紅細胞增多癥、肢端肥大癥、高血鈣。較常見的繼發性高血壓有：

(1)慢性腎小球腎炎：可由多種原發性腎小球疾病所引起的一組長病程疾病。臨床表現為高血壓、蛋白尿、血尿、水腫，最后發展成慢性腎功能衰竭。如伴有高血壓者應和原發性高血壓伴繼發性腎損害相鑒別。高血壓引起的腎臟損害在40歲以后發病；高血壓病史在前，無慢性腎臟病史；尿變化輕，腎小管功能損害較腎小球功能損害為早且重；除腎臟損害外，常伴有心臟并發癥。

(2)慢性腎盂腎炎：是一種萎縮性反流性腎病，當腎實質發生疤痕后，50%均會出現血壓升高。慢性腎盂腎炎引起的高血壓應與原發性高血壓合并腎盂腎炎相鑒別，慢性腎盂腎炎患者腎盂造影可顯示腎盂腎盞圖像不規則、輸尿管擴張、膀胱-輸尿管反流現象，單側腎盂腎炎患者，左右腎臟不對稱的改變為其特征，在診斷上特有價值。若腎活檢顯示腎小管破壞、擴張、腎間質炎性病變者，則確診無誤。

(3)糖尿病腎病：無論是Ⅰ型糖尿病還是Ⅱ型糖尿病均可發生腎損害而出現高血壓。腎小球硬化、腎小球毛細血管基膜增厚為主要的病理改變。早期腎功能正常，僅有微蛋白尿，血壓也不一定升高，病情發展，出現明顯蛋白尿、腎功能不全時，則血壓升高。當原發性高血壓合并Ⅱ型糖尿病時，也可有蛋白尿及腎功能減退，有時需從病史、眼底有無明顯糖尿病病變進行鑒別。

(4)多囊腎：是一種遺傳性常染色體占優勢的病變，50%死于腎衰，50%死于高血壓并發癥，如卒中、心梗、心衰等。病理改變：腎體積變大，大量實、髓質被破壞，由于囊腔擴大引起殘存的腎實質缺血，病變早期常使腎素分泌增多，后期為容量依賴性高血壓。鑒別：腎臟B超，有多囊腎家族史，常伴腎外多囊性改變(如多囊肝等).
(5)腎血管性高血壓：指單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓，在繼發性高血壓中最常見的一種。病因國內外報道不相同；西方國家是以動脈粥樣硬化為最常見，占所有病例中的65%左右，其次為腎動脈纖維肌性發育不良(35%);在我國以大動脈炎為最常見(70%),纖維肌性發育不良占20%,而動脈粥樣硬化僅占5%.
臨床上老年患者常伴有肥胖、高血脂、冠心病或頸動脈斑塊形成，若血壓突然明顯升高，不易控制，應考慮在長期高血壓病基礎上，腎動脈粥樣斑塊所致腎動脈狹窄，因此有必要做詳細檢查(化驗、B超、靜脈腎盂造影等)明確診斷并及時解除狹窄。

(6)原發性醛固酮增多癥(原醛):本病是由腎上腺皮質腫瘤或增生，分泌過多醛固酮引起的綜合征，其中以腫瘤最多見，占原醛患者的60%~90%,多為一側腺瘤，雙側腎上腺皮質增生為10%~40%,更少見者為腎上腺癌腫。高血壓是最主要的臨床表現，與醛固酮分泌增加引起鈉潴留，血容量增多有關。高血壓為容量依賴性，大多表現為輕、中度高血壓，少數病例可發展為重度或惡性高血壓。鉀減低也是原醛的重要表現，是由于大量醛固酮作用于遠曲腎小管引起鈉吸收和鉀排泄增加，所以尿鉀丟失增多，在臨床上主要表現為肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發作，嚴重者可有吞咽或呼吸困難。在心血管系統方面可有室性期前收縮。腎小管濃縮功能減低，表現為尿量增多、口渴、多飲。實驗室檢查血鉀降低，尿鉀排泄增多；血和尿醛的定位檢查可作放射性碘化膽固醇腎上腺照相或掃描、B超和CT檢查等。

(7)嗜鉻細胞瘤：嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質或交感神經及其他部位的嗜鉻組織，這種腫瘤持續或間斷地釋放大量兒茶酚胺而引起持續或陣發性高血壓。高血壓是本病的主要臨床表現，且以陣發性高血壓為特征，發作時，血壓從正常范圍急劇上升至很高水平，伴有頭痛、面色蒼白、出汗、心動過速等。嚴重時可有心絞痛、心律失常、甚至急性左心衰竭或腦卒中。發作持續時間一般為數分鐘~數小時，多由誘因引起，如情緒波動、捫觸腫瘤部位，體位改變等，發作間期血壓明顯下降或正常，此病多見于20~40歲的青壯年。持續性高血壓類型難與原發性高血壓鑒別，如同時伴有多汗、低熱、心悸、消瘦等則有助于嗜鉻細胞瘤的診斷。特異檢查：測量血液中腎上腺素或去甲腎上腺素，或測定其在尿中的代謝產物(3-甲基-4-羥基苦杏仁酸)明顯增高。進一步可行超聲檢查雙腎及腎上腺，對病變部位行核素及CT掃描可以顯示腫瘤所在。

(8)皮質醇增多癥：腎上腺皮質腫瘤或acth瘤分泌大量acth導致腎上腺皮質增生，分泌糖皮質激素過多，使水鈉潴留而致高血壓，女性多見，有向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細薄而有紫紋等特征性表現。化驗：24h尿中17羥皮質類固醇或17酮類固醇增多，血糖增高。地塞米松抑制試驗及促腎上腺皮質興奮試驗陽性有助于診斷。

(9)甲狀腺功能亢進癥(甲亢):某些老年患者有甲亢時，常以收縮期高血壓為主要癥狀，伴有乏力、怕熱、多汗、手顫、體重下降、心悸、心動過速、神經質、甲亢癥狀。輔助檢查：測定血清t3、t4增高，血脂膽固醇降低，大多數老年甲亢患者心電圖可表現房顫等非特異性表現。治療甲亢后能控制血壓。甲亢繼發的高血壓宜選用-受體阻滯劑治療，同時根據病情選用抗甲狀腺藥物或行甲狀腺切除術。

1.降壓目標高血壓的治療目的，除了降壓外，更重要的還在于延緩降低動脈粥樣硬化、減少靶器官的損害。老年高血壓的治療要以平穩、安全為重，從小劑量開始，注意目標血壓值不要太低，防止重要臟器供血不足。老年高血壓患者，降壓標準可放寬至150/90mmHg以下，如能耐受，可降至140/90mmHg以下。降壓速度要慢，防止體位性低血壓，用藥前后測量坐立位血壓。2013年歐洲高血壓指南推薦降壓目標：（1）年齡低于80歲的老年人，收縮壓控制在140～150mmHg，如患者一般情況好，能耐受，收縮壓可進一步降低到140mmHg以下。（2）年齡大于80歲，如果一般情況和精神狀態較好，收縮壓可控制在140～150mmHg。（3）對于虛弱的老年人，是否需降壓治療由臨床醫生根據其對治療效果的監測來決定。（4）對于所有老年人，舒張壓控制小于90mmHg，如有糖尿病，進一步降至85mmHg以下。對老年人來說，舒張壓在80～85mmHg之間較安全且能被病人耐受。2.生活方式、飲食結構的改善針對老年高血壓患者，需進行規律的體育鍛煉、降低體重、增加蔬菜水果攝入、減少鹽和酒精攝入量、戒煙等。3.藥物治療（1）各種降壓藥應根據不同情況選用。五種藥物都可。低腎素，老年ISH多用利尿劑或長效CCBs，伴心力衰竭及腎病（如糖尿病腎病）者宜用ACEI或ARB，對伴心肌梗死者可用β受體阻滯劑及ACEI。（2）不同類別的降壓藥物聯合應用能較單用一種藥物更大幅度地降低血壓，降壓幅度大約是單用一種藥物時的2倍，即降低8%～15%。對于很多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，而單一藥物劑量的增加常伴隨不良反應的加大，往往使患者難于耐受，此時最佳的選擇便是聯合用藥。（3）老年人中常有藥代動力學的變化，一般情況下，隨年齡的增加，體內脂肪量增加，而水分、血漿容量、肌肉總量降低，導致脂溶性藥物的分布容積降低。由于肝腎功能常有降低，老年高血壓患者的藥物代謝和排出率降低。因此，在使用下列藥物時應考慮減量，如噻嗪類利尿劑、氨苯蝶啶、維拉帕米、血管緊張素轉換酶抑制劑、水溶性β受體阻滯藥、可樂定、甲基多巴等。（4）老年人肝臟對鈣拮抗藥的清除率低。老年人α受體阻滯藥和拉貝洛爾的藥代動力學無降低，而β受體的敏感性降低，但α受體功能正常。在降壓的速度方面，不宜快速降低血壓。主要原因在于老年人腦循環和其他循環系統的功能需要在較高循環壓力情況下維持正常，雖然對降壓治療可以進行自身調節和適應，但常需要數天才能適應。因此，即使在需要快速降壓的老年人中，開始降壓幅度也不宜超過25%。（5）除了降壓治療外，老年人一般靶器官損害和并發癥較多，需注重多重干預，個體化治療。

1.對老年人要注意消除心血管病的危險因素，避免情緒激動、戒煙、少飲酒，保持體重接近正常范圍有益于健康。2.在日常生活中，注意限制鈉鹽的攝入量，堅持適度的體育鍛煉。3.老年性高血壓一旦開始降壓治療，應堅持正規的服藥治療，不要隨意減量或停藥。