職業性腫瘤的臨床：致癌物的分類：國際癌癥研究機構(international agency for research on cancer,iarc)從1971年起，開始組織有關專家收集和評價世界各國有關化學物質對人類致癌危險性的資料，并編輯出版癌癥危險性專題文集>,并于1 979年、1 982年和1987年三次對上述文集進行再評價；
1 987年起，研究范圍進一步擴展到物理因子和生物因子。此類評價只關注某一化學物質致癌性證據的充分性，而不涉及其致癌性大小和機制；其共將化學物質對人類和動物致癌性資料分為四級：致癌性證據充分、致癌性證據有限、致癌性證據不足和證據缺乏致癌性；據此，可將環境因子和暴露環境與人類癌癥的關系分為以下4組：
(一)組1.對人類證據充分的致癌物，列入本組的化學物質的致癌性必須要有流行病學證據的支持，因此，獲取信息的難度較大。
(二)組2.對人類很可能或可能的致癌物，其又細分為(1)2a,指對人類很可能(probably)是致癌物—一對人致癌證據有限，但對實驗動物致癌證據充分；
(2) 2b,對人類可能(possible)是致癌物——對人致癌證據有限，對實驗動物致癌證據也不充分；或對人致癌證據不足，對實驗動物致癌證據充分。
(三)組3.現有證據尚不能對其人類致癌性進行分類。
(四)組4.對人類可能是非致癌物。職業性致癌因素：iarc1994年公布了對人類具有肯定致癌性的63種物質或環境；
1 998年，iarc根據834種化學物質和生產過程已有的致癌性評價資料，共認定了75種化學物和生產過程對人有致癌性，致癌物質主要有苯、鈹及其化合物、鎘及其化合物、六價鉻化合物、鎳及其化合物、環氧乙烷、砷及其化合物、α-萘胺、4-氨基聯苯、聯苯胺、煤焦油瀝青、石棉、氯甲醚等；致癌生產過程主要有煤的氣化、焦炭生產等，其中與職業有關的共計有28種。已被國際公認的28致癌因素可大致歸為如下幾類：
(一)物理性因素如電離輻射(α輻射、β輻射、γ輻射、η輻射、X線輻射)、紫外線等。陽光中的紫外線易致白種人患皮膚癌，野外工作者可能有較多接觸，尤需注意；視屏終端的射線已經因改進構造而被消除，不再有致癌性危害。
(二)直接烷化劑絕大多數致癌化學物需在體內代謝活化，方具有致癌性；但有一類化學物不需經過代謝活化，就能直接與機體dna鏈上的堿基作用，形成共價結合，使之烷化(alkylation),主要為甲基化(methylation),改變遺傳密碼，誘發突變，啟動腫瘤發生等一系列病變過程，此類化合物被專稱為“直接烷化劑(direct alkylating agents)”.其代表化學物為二氯甲醚( dichlormethylether)和芥子氣(mustad gas),它們有很強的致肺癌及其他呼吸道癌的作用；最近環氧乙烷(epoxyetbane,etho)及乙醛(acetaldehyde)也已被肯定為人類致癌物。
(三)間接烷化劑經過體內的代謝活化，轉變成親電子劑，才能產生dna烷化作用；具有此類致癌作用的化合物即為“間接烷化劑(indirect alkylating agents)”.致癌物在各個器官以及組織細胞中的不同分布、活化，以及靶分子交互作用的差別，是決定其致癌作用強弱、致癌器官及癌細胞性質的主要因素。現已知大多數致癌物屬此類型，在職業接觸中較為常見者如下：
①焦油( tar)、瀝青(asphalt)及含碳物不完全燃燒煙氣中的稠環芳烴(polycyclic aromatichydrocarbones, pah),其代表為苯并芘及3一甲基膽蒽；
②苯；
③以聯苯胺( biphenylamine,bpa)為代表的芳胺類(arylamines);
④以氯乙烯(vinyl chloride,vc)為代表的鹵代烴類。
(四)金屬和類金屬無機砷化物、不溶或難溶性的煉鉻余渣、鎳化物、鈹和鈹化合物、鎘和鎘化合物早已被肯定為人類致癌物。金屬和類金屬的致癌作用的機理尚未完全弄清，一種可能是干擾了dna復制酶活性，影響到dna復制的恒定性，從而引起細胞突變。
(五)石棉及人造礦質纖維石棉(asbestos)是肯定的人類肺癌及彌漫性間皮瘤的危險病原物質，與吸煙有劇烈的交互增強作用；其致癌潛伏期長，在國內尚未引起足夠的警覺。近年發現，與天然石棉粗細和長短相似的人造礦物纖維( man-madc mineral fibers),也有類似的危害。目前多認為，石棉類物質可以通過刺激細胞炎癥性反應及促細胞惡變因子( tgf)等干擾細胞激素( cytohormones),從而產生致癌作用，但尚未有較系統全面的研究結論。通過流行病學調研，目前已經肯定了一些有腫瘤高發傾向的職業，如硬術家具木工、皮革制作及修靴工好發鼻咽癌，橡膠硫化工好發膀胱癌等。但目前仍有許多問題有待澄清，如油漆作業的肺癌原因，職業性促癌物或協同致癌物對健康造成的后果等也需作進一步探索。以往的腫瘤發生學說將環境性外因與遺傳性內因對立，互不相容；現今則已認為，腫瘤是個人生活方式、環境致癌物(包括職業因素)長時期作用于具有遺傳易感性的個體而產生的后果，外因和內因各有其共同作用點，職工除職業接觸之外，遺傳背景所決定的酶多態性，生活方式、個人嗜好(如Ⅱ及煙、酗酒等)等都與之有著重要的交互作用。不少職業腫瘤可能并非是某一個單因素所致，如云南個舊錫礦工的肺癌高發，就可能是礦塵中的砷、吸煙、礦下的氡子體、矽塵、空氣中的稠環芳烴等等綜合作用的結果，但起主要作用的可能仍然是砷。職業性腫瘤的發病特點：我國1987年頒布的法定職業性腫瘤共包括如下8類：
①石棉所致肺癌、間皮瘤；
②聯苯胺所致膀胱癌；
③苯所致白血病；
④氯甲醚所致肺癌；
⑤砷所致肺癌、皮膚癌；
⑥氯乙烯所致肝血管肉瘤；
⑦焦爐工人肺癌；
⑧鉻酸鹽制造業工人肺癌等。作為職業性腫瘤，它們都有著以下共同特點，這是臨床診斷和鑒別診斷的重要基礎，不可忽視：
(一)病因明確一般腫瘤的外來病因大多不清，而職業性腫瘤均具有明確的職業性致癌因素接觸史。大量流行病學調查發現，接觸氯甲醚(一氯甲醚和雙氯甲醚)、石棉、苯、聯苯胺、鉻酸鹽、無機砷、焦爐逸散物等的行業或工種中，工人患某種職業性腫瘤的發病率明顯增高；而消除或控制職業性致癌因素后，能減少甚至消除該種腫瘤的發生。例如，早年，接觸X線的醫生及接觸放射性涂料的女工中，白血病和骨癌發病率較高，以后經加強防護、改善工藝、規范操作后，上述腫瘤的發病率即明顯降低；又如禁止和限制使用2-萘胺和聯苯胺后，職業性膀胱癌的發病率也有顯著下降。需要注意的是，有的職業性致病因子也可存在生活性接觸，故需細致詢問其早年居住情況及周圍環境，如石棉礦或石棉廠周圍居民大多存在過量石棉接觸情況；砷礦周圍地區居民則常有過量砷吸收情況等。這些情況如不細致落實，會明顯影響職業性腫瘤的正確診斷。
(二)大多有固定的靶部位固定的靶部位是職業性腫瘤的重要特點，如肺和皮膚是致癌物進入機體的主要途徑和直接接觸器官，因此職業性腫瘤多見于呼吸系統和皮膚；芳香胺的致癌部位在膀胱，因進入體內的芳香胺經肝轉化生成的活性代謝物可在尿中濃縮，并長時間與膀胱黏膜接觸而致癌；苯的代謝產物對造血細胞有明顯毒性，故除引起血細胞減少、再生障礙性貧血等之外，尚可引起白血病；氯乙烯單體則可引起肝癌或肝血管肉瘤等，近年還發現氯乙烯作業工人淋巴組織和腦部腫瘤的發生率也明顯增高，值得重視。一種職業性致癌物只與某種特定的腫瘤發生有關，而并非發生于存在致癌物崗位的所有癌瘤均與該種病因有關。比如，我國消化道腫瘤較為多發，但食道、胃、腸(包括直腸、結腸)發生腫瘤幾乎都與職業因素無關；又如，即便與苯有密切接觸，但該崗位工人發生泌尿系統腫瘤、生殖系統腫瘤或膽囊、腦部腫瘤則與苯接觸并無關系。
(三)具有劑量一反應關系既往曾認為致癌物的致癌作用是“無閾效應( non-thresholdeffect)”,而近年的研究表明，環境致癌物的致癌性仍存在劑量一反應關系，即接觸劑量較高者，腫瘤潛伏期較短，發病較早；在勞動衛生狀況較差的環境中工作，所引起的職業性腫瘤發病年齡也較輕；有的致癌物此種關系似尤為明顯，如苯，往往需有高強度的持續接觸方呈現致白血病效應。
(四)潛伏期長開始接觸職業性致癌因素到出現職業性腫瘤癥狀的時間為職業性腫瘤發病的潛伏期，由于腫瘤從單個細胞的惡變開始，至少需要30次以上的增殖，細胞數量達到10^9(10億)以上，重量達到數克以上，才具有臨床意義或被發現。不同的腫瘤細胞具有不同的細胞動力學“倍增時間(doubling time,td)”,這一過程大體較長，通常為數年到數十年，一般為15~20年。臨床上常見下列案例接觸某種致癌性因素后數月或三、五年即發生某種腫瘤，接觸程度也不密切，則該腫瘤與職業致癌物的關系實值得懷疑。
(五)腫瘤常有特殊的細胞類型某些職業性腫瘤常有特殊的細胞類型，可供診斷及鑒別診斷參考。如鈾和二氯甲醚引起的肺癌主要為未分化細胞癌；青石棉引起的主要為彌漫性間皮細胞瘤；硬木塵引起的鼻咽癌主要為腺癌。又如，苯引起的白血病主要為急性型，慢性十分少見；其細胞類型多為粒細胞性白血病或紅白血病，很少有淋巴性或單核性白血病發生等。臨床表現：職業性腫瘤的臨床表現與一般腫瘤大致相同。但也有一些不同之處，可供臨床診斷職業腫瘤時的參考。如：
(一)職業性腫瘤一般在開始接觸職業性致癌因素后十余年后發病，故比該種腫瘤的一般發病年齡略早。
(二)有些職業性腫瘤由于是強致癌因素致病，惡性程度往往較高，如鈾、二氯甲醚等環境致癌物所引起的肺癌多以未分化細胞癌為主，青石棉則常引起彌漫性間皮瘤等。
(三)少數環境性致癌物也可引起多種腫瘤，如砷可致皮膚癌和肺癌，若經口服尚可引發肝血管肉瘤；氯乙烯可引發肝血管肉瘤、肝癌、腦瘤、肺癌及淋巴瘤等。
(四)有些職業性腫瘤具有多發性或復發性，如砷性皮膚癌、白種人芳香胺膀胱癌等。

診斷檢查：職業性腫瘤的臨床診斷與一般腫瘤相同，故在臨床對腫瘤作出明確診斷后，再進一步進行病因診斷，確定其與職業的關系，符合有關國家法規規定的可作為法定職業病處置。我國已頒布<職業性腫瘤診斷標準>(gb294-2002),其規定的職業性腫瘤診斷原則為：
(一)腫瘤的診斷明確無誤，且①必須是原發性腫瘤；
②腫瘤的發生部位與所接觸的職業性致癌物的特定靶器官一致；
③腫瘤的診斷確實可靠，一般已經病理組織學檢查，或臨床影像檢查，或腔內鏡檢查等確診。
(二)有明確的職業性致癌因素接觸史，且①接觸致癌物的年限符合診斷細則的相關規定；
②腫瘤發病潛伏期符合診斷細則的相關規定，方能結合工作場所有關致癌物接觸狀況進行綜合判斷，并需盡可能地獲得接觸濃度的有關資料。

職業性腫瘤的治療概要：職業性腫瘤必須要有嚴格的人群流行病學調研和長期動物實驗資料。首先應采取代用品，以徹底消除與人接觸的可能性。定期體檢、早期發現、及時診斷治療。職業性腫瘤的詳細治療：預防：由于職業性腫瘤大多有明確的病因，因此往往可以做到十分有效的預防。預防的關鍵在于以下四點：
(一)對于已經明確的職業性致癌因素應加以嚴格控制，改革工藝，一定要將致癌物濃度降低到衛生標準容許水平。
(二)加強工作人員的自身防護，盡量減少接觸。
(三)對于有可能發生職業性腫瘤的人群，應定期進行健康檢查，以早期發現癌前病變并及時治療處理。
(四)定時對生產環境進行衛生學監測，并按照相關法規對不符合要求的生產環境進行認真治理。治療：職業性腫瘤的最有效對策為預防。其主要手段則有如下幾點：
①識別和劃定職業性致癌因素范圍；
②對職業性致癌因素的產生、暴露水平進行嚴格監督和有效治理；
③對接觸者做定期醫學監護，篩檢高危人群；
④制訂相應法規，并保證其實施。確定為可疑致癌性的職業因素，必須要有嚴格的人群流行病學調研和長期動物實驗資料，并經權威機構組織的專家會議評審，方能肯定為人類致癌因素。群體性發病，特別是罕見病例頻發是重要的追蹤線索；短期遺傳毒理學測試僅可用作初篩，不能單獨地據此作出對人致癌性的評判。對于已經肯定的職業性人類致癌因素，首先應采取代用品，以徹底消除與人接觸的可能性，如不生產、不使用聯苯胺；對于用途不可取代者如鉻、鎳、鎘、鈹等金屬的提煉應用，則應在嚴格控制條件下進行生產；也可雙管齊下，取消大部分用途，嚴格控制無法取代的小部分用途，如發達國家已基本不用石棉，而代之以礦化棉及各種塑制材料。生產環境中的致癌性職業因素應進行定期監測，盡最大可能使之降低到最低水平，并將其接觸強度控制在國家規定的閾限以下。腫瘤有明顯的種族、家族與個體差異性，部分是由于遺傳決定的代謝活化/解毒酶系的多態性，如與國外相比，我國人群肝癌高發而膀胱癌發病率較低，前者可能與谷胱甘肽硫轉移酶(glutathione s-transferase,gst)的缺陷或低下有關，后者則可能與n-乙酰轉移酶(n-acetyltransfcrase,nat)的慢型比例較高有關。就業前體檢篩出多態缺陷型易感者，避免致癌物接觸，是當前較為可行的一項醫療監護措施。此外，定期體檢、早期發現、及時診斷治療等二級預防也已證明是行之有效的措施，應納入職業性致癌因素接觸者的預防制度。