無特殊人群

無傳染性

腎動脈狹窄主要臨床表現？

腎血管性高血壓：屬于繼發性高血壓，其主要特點有好發年齡在 35 歲以下和 55 歲以上，且以年輕人多見；原來沒有高血壓者，出現高血壓后就迅速發展；原有高血壓者，突然加重；抗 RAAS 藥物如卡托普利、纈沙坦之類的有效，其他類型的無效。

缺血性腎病：尿液主要是血液經過腎小球濾過、腎小管重吸收形成。因腎小管對缺血敏感，故腎臟缺血時腎小管濃縮功能先減退（表現為夜尿增多，但尿比重、滲透壓降低---相當于尿液的尿量增多，但是濃度卻降低）。其后才出現腎小球濾過功能下降（腎小球濾過率，即血液經腎小球濾過量）減少，進而血液內毒素如肌酐排不出來導致血肌酐增高）。

由于腎動脈狹窄主要由動脈粥樣硬化所致，故腎動脈狹窄常常合并心腦血管硬化性疾病，如腦卒中、冠心病等。

1.篩選檢查
篩選檢查陽性或雖陰性但臨床上高度懷疑者，可做經皮腎動脈造影術。腎動脈造影對腎動脈狹窄診斷最有價值，是診斷腎血管疾病的“金指標”，可反映腎動脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質、遠端分支及側支循環情況，并可觀查腎臟形態和功能改變以及對血管擴張或手術指征的判斷。
本病的發病率相對較低，因此一般不提倡對所有高血壓患者進行腎血管狹窄的臨床篩查。但目前還沒有哪一項非侵入性檢查其敏感性能夠高到足以排除所有的腎動脈狹窄。因此臨床上常出現醫生遇到一些高血壓患者難以確定其是否為腎血管性高血壓的情況。
2.實驗室檢查
部分患者可能有高血脂、高血糖等實驗室檢查異常表現。
3.多普勒超聲技術
用腹部B超檢查腎動脈和Doppler測定腎血流技術相結合是目前診斷腎動脈狹窄最常用的篩查方法。統計顯示該技術診斷腎動脈狹窄的陽性與陰性預測值均在90%以上。當然操作者的經驗對于準確診斷十分重要，檢查時腎動脈的顯影常受到胃腸氣體、肥胖、近期外科手術以及附近其他腎血管的影響。有時腹部B超也可作為了解腎臟有無萎縮或形態改變的篩選檢查。
4.磁共振成像（MRI）和CT掃描
近年來磁共振成像和斷層掃描也被用于腎動脈狹窄的診斷。MRI診斷的特異性可達92%～97%，而最近的報道顯示，CT掃描是診斷腎動脈狹窄最敏感的影像學檢查，其敏感性和特異性分別可達98%和94%。
5.核素腎血流圖檢查
用于檢測腎臟分腎功能，評估腎功能受損情況，為治療腎動脈狹窄提供依據，也是術后隨訪的重要指標。
6.卡托普利-腎素激發試驗
正常情況下，服用轉換酶抑制劑卡托普利后，通過抑制血管緊張素Ⅱ的負反饋作用可增強機體的高腎素反應。這種反應在腎動脈狹窄患者中尤為突出，口服卡托普利1h之后血漿腎素增高程度顯著大于原發性高血壓。該項檢查的敏感性和特異性可分別達到93%～100%及80%～95%。
7.卡托普利-放射性核素
腎動脈狹窄時刺激腎素-血管緊張素系統活性，通過血管緊張素Ⅱ對出球小動脈的收縮作用，有助于維持腎小球內壓及腎小球濾過率。使用轉換酶抑制劑（如卡托普利）抑制血管緊張素Ⅱ的生成，可降低腎小球內壓及腎小球濾過率。在服用卡托普利前和服用之后，用放射性核素技術能夠更理想地檢測單側腎臟的缺血情況，其敏感性和特異性可達90%以上。

懷疑腎動脈狹窄應該做哪些檢查?
血漿腎素活性、多普勒超聲、磁共振血管成像、CT 血管成像、動脈血管造影、數字減影血管造影等。
為什么做這些檢查？

血漿腎素活性：可用來診斷 RAAS 活性的功能，只用來篩查腎血管性高血壓，但不能提供腎動脈哪里狹窄且對診斷腎臟缺血沒有作用。

多普勒超聲：是一種無創、非浸潤性檢查，且可以發現腎動脈哪里狹窄及判斷嚴重程度。

磁共振血管成像（MRA）：是一種非浸潤性、非放射性、不需使用碘化造影劑（適用于腎功能不全的人群），能提供腎動脈近端哪里狹窄，但遠端不能成像，且不適用于體內磁性植入物及幽閉恐懼癥人群。

CT 血管成像（CTA）：相對 MRA，CTA 檢查更便宜、方便、檢查時間短，但每次檢查需用大量造影劑，不適用于造影劑過敏及腎功能不全人群。

動脈血管造影：診斷腎動脈狹窄的金標準，但是是一項有創性檢查，有輻射，費用昂貴，并發癥較多。

既然診斷腎動脈狹窄有一個檢查最明確，那為什么不省去其他檢查，直接進行此項檢查?
腎動脈狹窄是一類少見疾病，當臨床上懷疑該病，而且懷疑還分為低度、中度、高度懷疑。而每項檢查有每項檢查的優勢、缺點。只有當高度懷疑是才會直接行動脈血管造影，而輕、中度懷疑時常常先行非侵入性檢查，如彩超、MRA 等，即節省費用又減輕損傷，當結果陽性時才進行進一步確定性檢查。
腎動脈狹窄的診斷有什么具體標準嗎？
根據對腎動脈狹窄病因的認識，詳細介紹一下以下三個原因引起腎動脈狹窄的診斷標準：動脈粥樣硬化性、大動脈炎性及纖維肌性發育不良（FMD）性。
動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的診斷標準：

至少具有 1 個動脈粥樣硬化的危險因素（肥胖、糖尿病、高脂血癥、年齡 >40 歲、長期吸煙 ）；

至少具有 2 項動脈粥樣硬化的影像學表現（腎動脈錐形狹窄或閉塞，偏心性狹窄，不規則斑塊，鈣化，主要累及腎動脈近段及開口；腹部其他血管動脈粥樣硬化的表現 ）。

大動脈炎性腎動脈狹窄的診斷標準：

發病年齡 <40 歲，女性多見。

具有血管受累部位的癥狀和（或）體征（受累器官供血不足、病變血管狹窄相關體征、急性期可出現受累血管疼痛和炎癥指標明顯升高）。

雙功能超聲檢查（duplex ultrasonogrphy，DUS）、計算機斷層血管成像（computed tomography angiography，CTA）、 磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或者腎動脈造影發現特征性的病變影像，這種病變影像綜合分型包括病變部位和病變性質的組合，即任何一型或多型的病變部位加任何一型或多型的病變性質組合，排除動脈粥樣硬化、FMD、先天性動脈血管畸形、結締組織病或其他血管炎等。該標準需要滿足以上三項，每項須符合其中至少一條。

FMD 性腎動脈狹窄的診斷標準：

影像學表現：影像上分為多灶型（串珠樣 ）、單灶型（長度 <1 cm）和管型（長度>1 cm）。病變大多位于腎動脈主干中遠段，可累及一級分支。嚴重狹窄遠端往往可見側支血管來自腎動脈主干近端或鄰近的腰動脈。單灶型往往可見遠端連接單發的動脈瘤或瘤樣擴張。

青少患者（多數 <40 歲 ）發現上述腎動脈受累的影像學改變，排除動脈粥樣硬化、腎動脈痙攣、大動脈炎或者其他血管炎等，可診斷為腎動脈 FMD。

腎動脈狹窄去哪個科室就診?
血管外科
腎動脈狹窄應該如何治療？
腎動脈狹窄的治療包括多個方面：

針對不同病因的治療：

動脈粥樣硬化性的治療主要針對危險因素的治療，如戒煙、降脂、控制血壓，抗血小板和降糖治療等，重點是降脂治療。

大動脈炎的初始病因至今尚不清楚，治療主要針對血管壁非特異性炎癥。如果臨床上處于活動期，尤其是在急性期，一般主張積極抗炎治療。多數指南推薦初始治療為糖皮質激素。必要時可加用免疫抑制劑。


針對腎動脈高血壓的治療：藥物降壓是腎高血壓性高血壓的基礎治療，可選用的藥物有 ACEI/ARB、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等。ACEI/ARB 是最有針對性的降壓藥物，對大部分患者推薦使用，但單功能腎或雙側 RAS 慎用。

血管重建治療：目前一般推薦經皮介入治療作為腎動脈血管重建的首選方法。 包括經皮球囊成形術和支架置入術。

什么情況下可以考慮介入治療？
血管造影可以發現病變的類型和相應發展過程，同時可以用來指導方案的選擇。

輕度腎動脈狹窄( <50％ )患者不需要進行介入治療；

中度腎動脈狹窄(50％～70％)患者若經藥物治療可有效控制血壓，且腎功能穩定，也不應考慮介入治療；

腎動脈狹窄程度 >70％ 且滿足以下條件之一者才是理想的腎動脈介入治療的適應證：


需服用3種以上降壓藥物才能控制血壓；

在隨診期間出現進行性腎功能惡化(可以是單側)；

伴發不明原因的心力衰竭、肺水腫等。


是不是腎動脈狹窄性高血壓手術后血壓就會完全正常？
對于纖維異常增生人群，手術后 50%～60% 可以治愈，30%～40% 可以改進；對于動脈粥樣硬化性腎血管高血壓，治愈率更低，改善的數量更多。
腎動脈狹窄手術前需要做其他檢查嗎？
當做外科血管成形術前，明確身體狀況非常重要，常規術前檢查一定得完善，比如心電圖、血常規、凝血常規、生化等檢查。因大多數纖維異常增生好發于年輕人，一般其他方面較為健康，所以手術風險較小。而動脈粥樣硬化患者，好發于高齡人，術前檢查還得包含冠狀動脈疾病的檢查，因為它是術后患者死亡的首要原因。
血管重建術后什么情況代表治療效果較好？
腎血管重建療效判斷標準如下：

解剖成功：PTA 后病變腎動脈直徑殘余狹窄 <50%，或支架術后殘余狹窄 <30%。

血流動力學成功：狹窄前后跨病變壓差收縮壓 <20 mmHg， 平均壓 <10 mmHg。

臨床成功（療效至少維持 6 個月后才能作出臨床評估 ）：


血壓標準：

治愈：不用降壓藥，血壓 <140 /90 mmHg；
改善：需保持手術前的降壓藥，或減少降壓藥種類和劑量后，血壓較術前下降 >10%；
無效：血壓無變化或下降但未達到上述目標；


腎功能標準：GFR 提高、穩定或下降速度明顯減慢，其他參考指標包括血清肌酐、胱抑素、24h 尿蛋白改善；

心血管結局標準：心腦血管事件風險下降。


腎動脈狹窄需要切腎嗎？
現在隨著醫學技術的發展，腎血管重建和降壓藥物的使用，大大降低了因為該病而行腎切除術的患者數量。腎切除只有當嚴重的腎萎縮、不能糾正的腎血管損害、腎梗死等時才偶爾使用。
腎動脈狹窄血管重建術后需要隨訪或復查嗎？
腎動脈狹窄血管重建術后需要定期隨訪。通常 1～2 個月隨診 1 次，觀測血壓、腎功能的變化。每 6～12 個月行腎臟與腎動脈 B 超檢查 1 次，了解腎臟的大小及血流通暢情況，必要時同位素檢查了解分腎功能。

飲食宜清淡，進低蛋白飲食，可吃牛奶、雞蛋、精肉、魚、豆制品等含優質蛋白的食物，但量宜少。
在慢性腎功能衰竭病程中可出現高鉀、高磷、高尿酸，在飲食中應注意這些情況。血鉀高時應少食蔬菜、水果，烹調時可用水泡煮去掉食物中部分鉀鹽，并須慎用含鉀的代鹽品。高磷時少食芝麻、花生、瓜子、菌類和海產品，可食含磷少的食物如甘薯、馬鈴薯、白蘿卜、冬瓜、絲瓜、雞蛋白、粉皮、蘋果、柑桔、橙、菠蘿等。尿酸是嘌呤的代謝產物，因此尿酸高的患者應該忌食含嘌呤高的食物，如動物內臟、鵝、干貝、魚、肉腸、扁豆、蘑菇等；含嘌呤低的食物有谷類及其制品，蔬菜、水果、牛奶及其制品，硬果類、雞蛋、豆漿、豆腐、蜂蜜等。

腎動脈狹窄如何預防？
預防的關鍵是要大力預防和積極治療引起腎血管性高血壓的原發病，如多發性大動脈炎、動脈粥樣硬化等。