無(wú)特殊人群

無(wú)傳染性

胃出血癥狀多以嘔血和便血為主。患者嘔血前有惡心感，便血前有便意感，便后雙眼發(fā)黑、心慌，甚至暈厥，面色蒼白、口渴、脈快無(wú)力，血壓下降等。
1、一般臨床表現(xiàn)
胃出血
消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、腎功能等全身情況有聯(lián)系。
(1)嘔血和黑便：凡出血后因血液刺激引起惡心嘔吐的，便可有嘔血表現(xiàn)。若出血后立即嘔出，血液呈鮮紅色；若血液在胃內(nèi)停留一段時(shí)間，經(jīng)胃酸作用后再嘔出，則呈咖啡渣樣的棕褐色。血液除吐出外，更多的是從腸道排出。由于血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵，所以，排出的血液一般都是柏油樣黑便。只有當(dāng)出血量大，血液在腸道內(nèi)通過(guò)很快時(shí)，排出的血液才呈暗紅色，或偶爾呈鮮紅色。一般而言，當(dāng)出血量大時(shí)，有黑便又有嘔血；當(dāng)出血量小時(shí)，常常僅有黑便。如果出血部位在十二指腸，嘔血較少見(jiàn)。
(2)出血引起的全身癥狀：若出血速度慢，量又少，一般無(wú)明顯全身癥狀，僅在長(zhǎng)時(shí)間出血后出現(xiàn)貧血。若出血量多又快，則可出現(xiàn)心慌、出冷汗和面色蒼白，甚至血壓下降等急性失血表現(xiàn)。
(3)原發(fā)疾病的癥狀：胃出血最常見(jiàn)的病因是潰瘍病、食道胃底靜脈曲張破裂、胃癌、食管癌或十二指腸癌、急性胃粘膜損傷出血等。若為潰瘍病出血，則出血前常有上腹疼痛史；若為食道胃底靜脈曲張破裂出血，則有肝硬化病史及肝硬化的臨床表現(xiàn)。
2、不同病變的內(nèi)鏡表現(xiàn)
(1)食管靜脈曲張的內(nèi)鏡表現(xiàn)通常接曲張靜脈的形態(tài)，大小(直徑)、部位及有無(wú)紅色征(rc)。
(2)門(mén)脈高壓性胃病的內(nèi)鏡表現(xiàn)phg內(nèi)鏡表現(xiàn)為胃錦膜呈淡紅色細(xì)斑點(diǎn)或猩紅熱樣疹，鑲嵌黃白色微細(xì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)襯托間隔呈蛇皮狀，即male病變。胃內(nèi)有出血的病例，往往在蛇皮狀病變中有出血性紅斑點(diǎn)。
(3)消化性潰瘍新近出血的內(nèi)鏡表現(xiàn)新近出血的單純性潰瘍有不同的內(nèi)鏡表現(xiàn)，對(duì)判斷是否再出血有重要的意義。內(nèi)鏡表現(xiàn)通常分為：活動(dòng)性出血；見(jiàn)到非出血性血管，黏附血凝塊；非血管滲血：扁平斑點(diǎn)，清潔基底。

實(shí)驗(yàn)室檢查
1、血常規(guī)
醫(yī)生通過(guò)觀察血細(xì)胞計(jì)數(shù)，能夠判斷患者是否存在感染、貧血等情況。
2、血生化
有助于了解有無(wú)肝腎功能損傷。
3、血尿素氮檢測(cè)
由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高。一般出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，約24~48小時(shí)達(dá)高峰，大多不超出14.3mmol/L（40mg/dl），3~4日后降至正常。
4、糞便潛血試驗(yàn)
可用于檢測(cè)排便或大便中是否存在血液。有助于確定出血量及出血部位。
5、胃液潛血
正常情況下胃液潛血試驗(yàn)為陰性。在患有急性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等疾病時(shí)，胃內(nèi)可有不同程度的出血，胃潛血試驗(yàn)為陽(yáng)性。
影像學(xué)檢查
1、X線
鋇劑造影可以準(zhǔn)確的看到病變的大小、嚴(yán)重程度、形態(tài)、分布及組織結(jié)構(gòu)等，能夠?yàn)橄兰膊〉脑\斷提供重要的依據(jù)。
2、CT
腹部CT可以了解腹腔臟器有無(wú)膿腫等感染性疾病，有無(wú)良、惡性腫瘤等占位性病變，有無(wú)結(jié)石、梗阻、穿孔等，對(duì)于明確出血的病因有積極的意義。
3、超聲和MRI
有助于了解肝、膽、胰病變，對(duì)診斷膽道出血具有重要意義。
4、血管造影
適用于正在出血或內(nèi)鏡未能發(fā)現(xiàn)病灶的患者。檢查時(shí)醫(yī)生把造影劑注入腸道的血管，若見(jiàn)造影劑外溢，則是消化道出血最可靠的征象，可立即予以經(jīng)導(dǎo)管栓塞止血。
其他檢查
1、胃鏡
是診斷胃出血病因、部位和出血情況的首選方法。不僅能直視病變、取活檢，而且對(duì)于出血病灶可進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的止血治療。內(nèi)鏡檢查多通常在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。
2、手術(shù)探查
適用于各種檢查均不能明確出血灶、持續(xù)大出血危及生命的患者。可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢査幫助尋找不易發(fā)現(xiàn)的微小病變特別是血管病變。

根據(jù)既往疾病史、飲食習(xí)慣等，再結(jié)合其臨床癥狀及體征，并參考一系列檢查結(jié)果如血常規(guī)、血生化、糞便潛血試驗(yàn)、胃液潛血、X線、CT、超聲、MRI、血管造影、胃鏡、手術(shù)探查等，即可明確診斷。
判定急性胃出血，主要是根據(jù)急性大嘔血和黑便。一般出血不超過(guò)500毫升，多以嘔血為主，也有以便血為主。患者嘔血前有惡心感，便血前有便意感，便后雙眼發(fā)黑、心慌，甚至?xí)炟省２∪嗣嫔n白、口渴、脈快無(wú)力，血壓下降。X線鋇餐檢查及胃鏡檢查對(duì)慢性胃出血的診斷具有重要意義。藥物引起的急性潰瘍或外傷引起的應(yīng)激性潰瘍者，大都有長(zhǎng)期內(nèi)服阿斯匹林、考的松等藥物的歷史或近期做過(guò)大手術(shù)、發(fā)生嚴(yán)重?zé)齻惹闆r。
鑒別診斷
1、肝硬化出血
多有慢性肝病病史，如食欲不振、腹脹、腹水肝功不良、低蛋白血癥，甚至肝昏迷及出血。食道鋇餐可發(fā)現(xiàn)食道中、下段及胃底靜脈曲張，B超、CT提示肝硬化、脾大等特征，大出血后脾臟很快縮小。
2、膽道出血
有發(fā)熱、膽絞痛病史，嘔血多為暗紅或鮮紅，嘔出的血可為條索狀血塊，嘔血后腹痛可逐漸緩解。查體Murphy's征陽(yáng)性，甚至可有腹膜刺激癥狀，肝膽超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊壁毛糙或有膽石征象。

1.一般治療

大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時(shí)血液反流引起窒息，必要時(shí)吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時(shí)尿量，保持靜脈通路，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定和心電圖監(jiān)護(hù)。

2.補(bǔ)充血容量

當(dāng)血紅蛋白低于70g/l、收縮壓低于90mmHg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血。開(kāi)始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過(guò)多過(guò)快，否則可導(dǎo)致肺水腫，最好進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。

3.止血措施

(1)藥物治療
①近年來(lái)對(duì)消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑， h2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常用。上述三種藥物用藥3~5日血止后皆改為口服。對(duì)消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時(shí)新鮮配制，且服藥同時(shí)給予h2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。
②食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，垂體后葉素是常用藥物，但作用時(shí)間短，主張小劑量用藥。患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來(lái)有采用生長(zhǎng)抑素，對(duì)上消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒(méi)有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價(jià)格較貴。

(2)三腔氣囊管壓迫止血 適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時(shí)止血效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

(3)內(nèi)鏡直視下止血 對(duì)于門(mén)脈高壓出血者，可采取①急診食管曲張靜脈套扎術(shù)；
②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚(yú)肝酸油鈉等。一般多主張注射后用h2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對(duì)于非門(mén)脈高壓出血者，可采取①局部注射1/10000腎上腺素鹽水；
②采用apc電凝止血；
③血管夾(鈦夾)止血。

(4)血管介入技術(shù) 對(duì)于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可采用經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流手術(shù)(tips)結(jié)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。

(5)手術(shù)治療 經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無(wú)效可考慮手術(shù)治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門(mén)梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時(shí)手術(shù)。

1、充分休息，避免熬夜及過(guò)度勞累 。
2、三餐定時(shí)定量，宜少量多餐，不可暴飲暴食 。
3、戒煙、避免酒類、咖啡因(咖啡、濃茶、可樂(lè)、可可亞)、辣椒、胡椒等刺激性食物攝取，食物亦不宜過(guò)甜過(guò)咸及過(guò)冷過(guò)熱。
4、進(jìn)餐要細(xì)嚼慢咽，且心情要放松，飯后略作休息再開(kāi)始工作。
5、生活規(guī)律，避免熬夜，心情保持愉快，減少無(wú)謂的煩惱 。
6、以易於消化的烹調(diào)方式為主(如蒸、煮、燉)等 。

預(yù)防保健
1、規(guī)律飲食，不要暴飲暴食，按時(shí)吃飯，飲食宜清淡，少食辛辣，煎炒，油炸，烈酒等不消化和刺激性食物，多食水果，蔬菜和纖維性食物，多飲水。
2、保持情緒的良好，不要悲觀，胃是最受情緒影響的器官之一。
3、加強(qiáng)體育鍛煉是治療的關(guān)鍵，慢跑，打太極拳等。
另外，還需注意：
1、減少誘發(fā)因素，包括戒煙、不飲烈性酒，加強(qiáng)自我保健，注意生活飲食規(guī)律。同時(shí)，盡可能少服用對(duì)胃粘膜有損傷的藥物，如必須服用，應(yīng)加服h2受體拮抗劑或堿性抗酸劑、胃粘膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等。
2、凡潰瘍病復(fù)發(fā)次數(shù)多、潰瘍愈合慢、曾出現(xiàn)并發(fā)癥(如上消化道出血、潰瘍穿孔、幽門(mén)梗阻)的病人應(yīng)堅(jiān)持維持治療。
3、對(duì)年齡大、全身有較嚴(yán)重的伴隨疾病或需經(jīng)常服用非甾體抗炎藥(如阿司匹林、消炎痛等)的患者，應(yīng)給予維持治療。
4、對(duì)有潰瘍病復(fù)發(fā)癥狀者，原則上應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查，以確定是否復(fù)發(fā)、是否仍為良性潰瘍。要警惕極少數(shù)良性胃潰瘍?cè)诜磸?fù)破壞和再生的慢性刺激下發(fā)生惡變。
5、在認(rèn)真進(jìn)行維持治療的同時(shí)或停藥后不久即出現(xiàn)潰瘍病復(fù)發(fā)者，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院復(fù)診，了解是否又有幽門(mén)螺桿菌感染或伴有其他疾病，以免耽誤診斷和正確治療。