40-60歲的男性

無(wú)傳染性

臨床表現(xiàn)多發(fā)于青壯年，也可發(fā)生于50歲以上患者，男性明顯多于女性。病初癥狀為劇烈惡心、嘔吐，繼之出現(xiàn)胸痛、上腹痛。部分患者有嘔血或血性嘔吐物。疼痛呈撕裂樣，難以忍受，大劑量鎮(zhèn)痛劑也不易緩解。疼痛位置多為上腹部、胸骨后、兩季肋部、下胸部。有時(shí)疼痛放射至肩背部。癥狀嚴(yán)重時(shí)有明顯氣短，呼吸困難，發(fā)紺，甚至休克。

1.食管破裂患者早期可以無(wú)發(fā)熱，血白細(xì)胞也不升高；稍晚則可以有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血白細(xì)胞增高。可出現(xiàn)急腹癥、液氣胸的相應(yīng)體征，上腹壓痛，肌緊張甚至呈板狀。食管、胃的內(nèi)容物進(jìn)入胸、腹膜腔時(shí)可引起化學(xué)性胸、腹膜炎，可以有急性化膿性縱隔炎及胸、腹膜炎的表現(xiàn)。2.X線胸部透視具有重要價(jià)值，不少患者經(jīng)急診胸部透視發(fā)現(xiàn)一側(cè)液氣胸，而引起注意。X線胸片側(cè)位可見(jiàn)到縱隔氣腫，頸部皮下氣腫影，后前位有時(shí)可見(jiàn)到后下縱隔一側(cè)氣腫陰影，呈三角形。考慮到食管破裂時(shí)，應(yīng)作吞碘油拍片，明確診斷。3.現(xiàn)液氣胸后，行診斷性穿刺，簡(jiǎn)易而且必要。如抽出物為血性酸味液體，或發(fā)現(xiàn)食物渣滓，則可以確診。如穿刺前口服少量美藍(lán)液更能明確顯示。穿刺液淀粉酶值可以很高。

可根據(jù)嘔吐、胸痛、皮下氣腫等臨床表現(xiàn)，并結(jié)合胸部X線片、胸腔穿刺、食管造影等檢查可以診斷。1. 劇烈嘔吐時(shí)突發(fā)胸背或上腹部劇痛。2. 影像學(xué)檢查可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)液氣胸征象。3. 胸腔穿刺抽出咖啡樣液體或渾濁帶酸味液體，淀粉酶水平增高及pH＜6有助于診斷。口服藥用炭或亞甲藍(lán)胸腔穿刺液可被染色。4. 食管造影可見(jiàn)造影劑自破裂處外溢至胸腔。

自發(fā)性食管破裂的治療方法及患者預(yù)后，與診斷早晚、破裂口大小、進(jìn)入胸腔胃內(nèi)容物的數(shù)量、污染程度等有密切關(guān)系。自發(fā)性食管破裂一般為縱形破口，很少橫行，一般長(zhǎng)度4～7厘米。若破口小，進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的食物殘?jiān)伲厍灰鲝氐祝腥镜靡约皶r(shí)控制，可經(jīng)保守治療痊愈。若破口大，進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的胃內(nèi)容物量多，食物殘?jiān)茨芤鞲蓛簦闻蛎洸患鸦蜓诱`診斷，形成膿胸、縱隔炎等，破口自行愈合的機(jī)會(huì)甚小。一旦形成食管，胸膜-皮膚瘺，則需要延期修補(bǔ)，甚至需要做部分食管切除，以腸管代替食管的手術(shù)。若破裂后不超過(guò)24小時(shí)，可行局部食管修復(fù)手術(shù)。

1、血壓平穩(wěn)后給予半臥位，保持口腔清潔至關(guān)重要，每日口腔護(hù)理2次，口唇干裂可用石蠟油涂抹，保持濕潤(rùn)。此外，部分病人體質(zhì)消瘦，大量盜汗，攜帶胸腔引流管增加皮膚護(hù)理難度，為防止褥瘡發(fā)生，保持床鋪平整，干燥無(wú)渣屑，備用褥墊隨時(shí)更換，保持衣服干燥平整及時(shí)更換汗水浸濕的衣物，每日用溫水擦拭受壓部位并注意避免暴露身體防止受涼，每2h翻身1次，翻身時(shí)固定引流管，動(dòng)作輕穩(wěn)，避免推、拖、拉及粗暴動(dòng)作，護(hù)理精心到位。
2、 引流管的護(hù)理
(1)胃管：胃管應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，及時(shí)觀察引流液的量、色、性質(zhì)并及時(shí)記錄，注意防止胃管扭曲或堵塞，注意固定好胃管，不使脫出，及時(shí)更換負(fù)壓瓶并保持持續(xù)有效負(fù)壓引流，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門有排氣后，口服水溶性造影劑行食管造影，證實(shí)修補(bǔ)處無(wú)泄漏后拔除胃管。拔管后給予流質(zhì)飲食，24h后無(wú)不適即可給予高熱量、易消化的食物。
(2)胸腔閉式引流管：嚴(yán)格檢查引流管各銜接處是否密封，以免漏氣及滑脫。保持引流通暢。
①如患者血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半坐臥位，以利于引流。
②鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸，使胸腔內(nèi)的食物殘?jiān)⒛撘号懦觯龠M(jìn)肺復(fù)張。
③防止引流管受壓、折曲、阻塞。
④定期自上而下兩手交替擠捏引流管，以免管腔被血塊、膿液、食物殘?jiān)枞?br/>⑤水封瓶?jī)?nèi)，液面層低于引流管胸腔出口平面60cm以上，以防液體倒流入胸膜腔。
⑥密切觀察引流液的量、性狀、水柱波動(dòng)范圍等，并準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。
⑦術(shù)后經(jīng)常擠捏引流管，防止血凝塊或纖維素附著堵塞管腔掩蓋出血征象，并預(yù)防胸膜腔內(nèi)積液。嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量并詳細(xì)記錄交班。保持引流管引流瓶無(wú)菌，每日更換引流瓶中無(wú)菌生理鹽水，每周更換無(wú)菌引流管引流瓶，更換時(shí)用兩把止血鉗夾住胸腔閉式引流管，防止一把止血鉗滑脫導(dǎo)致空氣進(jìn)入胸腔。
(3)深靜脈護(hù)理：自發(fā)性食管破裂患者以深靜脈營(yíng)養(yǎng)為主，掌握補(bǔ)液的速度和量，防止滴速過(guò)快，引起心衰。
①每日在無(wú)菌操作下更換敷貼；
②輸完液體以后，用原液正壓封管或用0.5%肝素鈉溶液封管。
3、 空腸造瘺護(hù)理 :胸腔已發(fā)生感染，病情危重，體能消耗大，體質(zhì)消瘦，行禁食、胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后病人能否及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)成為保證康復(fù)的重要條件。期間注水中適量加入鉀、鈉、鈣等無(wú)機(jī)鹽。管喂飲食應(yīng)多種食物混合，配制合理，易于吸收。
保證每日總熱量為1500~2000kcal,多以混合奶、肉湯、魚湯、奶粉、巧克力、營(yíng)養(yǎng)米粉、菜汁、油、鹽等相互搭配，從流質(zhì)、半流質(zhì)、糊狀飲食循序漸進(jìn)，可根據(jù)患者情況逐漸加量，注入前先加熱，使病人腸功能適應(yīng)良好。注入飲食應(yīng)緩慢注入，并給予半臥位，注意觀察有無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉等，配制好的營(yíng)養(yǎng)液在24h之內(nèi)用完。營(yíng)養(yǎng)液注入前后均用鹽水沖管，避免殘?jiān)罅簦乐苟氯稳胪戤叄脽o(wú)菌紗布包好，別針別在適當(dāng)位置，避免牽拉使?fàn)I養(yǎng)管脫出。

食管自發(fā)性破裂幾乎均發(fā)生于腹內(nèi)壓力驟然升高的情況，壓力升高的速度比壓力升高的絕對(duì)值更為重要，腹內(nèi)壓力的驟然升高對(duì)一個(gè)飽餐后充滿食物的胃更為危險(xiǎn)，這是因?yàn)槌錆M食物的胃底更不能耐受壓力的升高，最常見(jiàn)的原因?yàn)閲I吐(70%~80%),嘔吐發(fā)生時(shí)，胃幽門部收縮使胃內(nèi)容物不能向下推進(jìn)，同時(shí)膈肌和腹肌急劇收縮致使腹內(nèi)壓力迅速升高，因此，防止腹內(nèi)壓驟然升高，是預(yù)防的關(guān)鍵。
本病的預(yù)后取決于診斷時(shí)間，破裂位置，基礎(chǔ)疾病，食管基礎(chǔ)情況，有無(wú)自發(fā)性壁層胸膜破裂等，雖然自1947年barrett首次成功縫合裂口以來(lái)，boerhaaves綜合征的死亡率大大降低(31%),但延誤診斷仍可明顯增加并發(fā)癥，使治療的難度和費(fèi)用增加，是病死率高的主要原因，臨床醫(yī)生必須高度警惕此病，全面觀察，思考，盡早診斷，正確治療，才能挽救更多的病人。