診斷思路(一)詢問病史1,家族史 遺傳性血小板功能異常必須詳細(xì)詢問家族遺傳史、近親婚育史，并做家系調(diào)查。遺傳方式多為：
①常染色體顯性遺傳，如血管性血友病(vwd)、α一貯藏池病等；
②常染色體隱性遺傳，如血小板無力癥、巨血小板綜合征、血小板第3因子缺乏癥等。2,起病年齡 遺傳性血小板功能異常多起病早，有些患者可自出生時(shí)既有出血傾向。而獲得性血小板功能異常多因發(fā)病機(jī)制復(fù)雜導(dǎo)致起病年齡不一，但一般較遺傳性血小板功能異常發(fā)病晚。3,出血傾向主要是皮膚黏膜出血，如瘀斑、瘀點(diǎn)、牙齦出血、鼻出血等，可有外傷后出血不止，程度不一，女性常常伴有月經(jīng)量增多。一般無關(guān)節(jié)腔出血及肌肉血腫，但原發(fā)性血小板第3因子缺乏癥出血較嚴(yán)重，可有外傷后關(guān)節(jié)積血和嚴(yán)重肌肉出血。4,既往用藥史 主要是可能引起繼發(fā)性血小板功能異常的相關(guān)藥物，如非甾體抗炎藥、抗生素、心血管藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、溶血栓藥物和擴(kuò)容藥物等。5,既往疾病史 詢問患者是否合并有可能引起繼發(fā)性血小板功能異常的慢性疾病，如慢性腎病、慢性肝病、心肺旁路手術(shù)、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。對(duì)既往無相關(guān)病史患者需注意詢問慢性疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)，以免漏診。
(二)體格檢查1,出血特點(diǎn) 多表現(xiàn)為皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)伴有牙齦出血和鼻出血。2,貧血 遺傳性血小板功能異常患者可因長(zhǎng)期慢性失血導(dǎo)致缺鐵性貧血。獲得性血小板功能異常中的白血病一般為正細(xì)胞正色素性貧血，尿毒癥患者往住存在腎性貧血。3,肝脾腫大 遺傳性血小板功能異常患者一般不伴有肝脾腫大，而繼發(fā)性疾病中的血液系統(tǒng)疾病，以及慢性肝病在臨床上可伴有肝脾腫大。
(三)輔助檢查1,血液檢查 主要包括血常規(guī)，外周血涂片，出凝血時(shí)間，血小板聚集試驗(yàn)等。血常規(guī)主要是看血小板計(jì)數(shù)，如血小板正常見于血小板無力癥、原發(fā)性血小板第3因子缺乏癥、貯藏池缺陷等：血小板減少見于巨血小板綜合征、血小板型vwd(gp i b)異常等。外周血涂片可觀察血小板大小，從小到大分別考慮wiscott-aldrich綜合征，灰色血小板綜合征和巨血小板綜合征。出血時(shí)間延長(zhǎng)，多數(shù)是由血小板功能異常或某些凝血因子嚴(yán)重缺乏所致的出血病，如血小板無力癥、貯藏池病以及低(無)纖維蛋白原血癥、血管性血友病等。而獲得性血小板功能異常也常伴有出血時(shí)間延長(zhǎng)。2,骨髓檢查 獲得性血小板功能異常中血液系統(tǒng)疾病的診斷有賴于骨髓穿刺檢查。
四、診斷與鑒別診斷(一)遺傳性(或先天性)血小板功能異常性疾病1,巨血小板綜合征又稱bernard-soulier綜合征(簡(jiǎn)稱bss),是常染色體隱性遺傳血小板黏附功能缺陷出血性疾病。主要是由于血小板膜糖蛋白i b-i x質(zhì)或量的異常，使血小板不能黏附于損傷的血管壁以及對(duì)凝血酶的反應(yīng)減弱而導(dǎo)致的各種出血傾向。診斷要點(diǎn)①臨床表現(xiàn)，男女均可患病，輕度至中度皮膚、黏膜出血，女性月經(jīng)過多，肝脾不腫大。
②實(shí)驗(yàn)室檢查，血小板減少伴巨大血小板，30%~80%血小板平均直徑大于3,5μm:出血時(shí)間延長(zhǎng)：血小板聚集試驗(yàn)中加瑞斯托霉素，不能聚集，且加入正常人血漿后不能糾正。adp、膠原和腎上腺素誘導(dǎo)的血小板，聚集正常。低濃度凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集降低及延遲延長(zhǎng)，但高濃度凝血酶能糾正：血小板玻珠滯留試驗(yàn)可減低：血塊收縮、vwf均正常：血小板膜糖蛋白i b(gpi b)一Ⅸ質(zhì)或量的異常：排除繼發(fā)性巨血小板癥比如淋巴增生性疾病，骨髓增生異常綜合征，服用某些藥物(如普魯卡因胺).2,血小板型vwd(gpi b)異常 本病呈常染色體顯性遺傳。其基本缺陷是gpib的分子異常。由于血小板與高分子質(zhì)量vwf多聚體親和力增高，使血漿中高分子質(zhì)量vwf多聚體減少，血小板黏附于內(nèi)皮下組織能力減弱，導(dǎo)致出血。診斷要點(diǎn)①臨床表現(xiàn)：輕至中度皮膚黏膜出血；
②實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)減少，體積可增大：出血時(shí)間延長(zhǎng)，偶可正常：血小板聚集試驗(yàn)中加瑞斯托霉素后聚集增高。加其他誘導(dǎo)劑聚集正常或輕度降低。正常冷沉淀或vwf能引起血小板聚集，部分患者有自發(fā)性血小板聚集：血漿Ⅷ:c、vwf濃度及vwf瑞斯托霉素輔因子活性均下降：血小板與正常vwf結(jié)合率增高：血小板膜糖蛋白i b(gp i b)質(zhì)或量的異常。3,血小板無力癥 是常染色體隱性遺傳，由于血小板膜gpⅡb/Ⅲa質(zhì)或量的異常，使得血小板聚集功能障礙而引起出血，又稱glanzmann thrombasthenia(簡(jiǎn)稱gt).患者多于嬰幼兒期發(fā)病，男女均可罹患，多見于近親結(jié)婚的子女。診斷要點(diǎn)①臨床表現(xiàn)：出血輕重不等，為皮膚瘀點(diǎn)、紫癜或瘀斑，反復(fù)鼻出血，外傷或手術(shù)后可出血不止。隨年齡增長(zhǎng)，患者的癥狀或可減輕。雜合子無明顯出血表現(xiàn)。
②實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)正常，分布散在，不聚集成堆}出血時(shí)間延長(zhǎng)：血小板聚集試驗(yàn)：腺苷二磷酸、膠原、凝血酶及腎上腺素的誘導(dǎo)下血小板不聚集或明顯減低：瑞斯托霉素及vwf作用下起始血小板聚集正常：流式細(xì)胞儀檢測(cè)，血小板膜gpⅡb、gpⅢa陽性細(xì)胞數(shù)減少和(或)平均熒光強(qiáng)度降低。4,貯藏池缺陷 血小板胞質(zhì)中含有四種類型的顆粒：α顆粒、致密顆粒、溶酶體和微過氧化物酶小體。血小板顆粒缺陷性疾病是由于血小板胞質(zhì)內(nèi)α顆粒和或致密顆粒缺陷使血小板釋放功能缺陷而引起的一組異質(zhì)性出血疾病，又稱為貯藏池病(storage pool disease,spd).包括α顆粒缺陷癥(β-spd,又稱灰色血小板綜合征)、致密顆粒缺陷癥(δ-spd)和αδ顆粒聯(lián)合缺陷癥(α,δ-spd).診斷要點(diǎn)①臨床表現(xiàn)：δ-spd常呈染色體顯性遺傳，α—spd和α,δ-spd常呈染色件遺傳：spd多見于兒童，可輕度至中度出血癥狀，包括瘀斑、鼻出血、牙齦出血及月經(jīng)過多、釙傷手術(shù)后出血不止，無關(guān)節(jié)出血：δ-spd患者可能合并其他遺傳缺陷。
②實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)正常或輕度減少：α—spd血小板體積增大，瑞氏染色，血小板呈灰色或藍(lán)色，有空泡：δ—spd血小板形態(tài)正常：出血時(shí)間延長(zhǎng)：血小板聚集試驗(yàn)，二磷酸腺苷、腎上腺素、膠原、凝血酶不能誘導(dǎo)血小板聚集，δ-spd血小板加二磷酸腺苷、腎上腺素或低濃度凝血酶第一相正常，第二相明顯減低或無，瑞斯托霉素誘導(dǎo)富血小板血漿中血小板聚集正常：電鏡檢查中α-spd血小板缺乏α顆粒，δ-spe)血小板缺乏δ顆粒，αδ-spd血小板同時(shí)缺乏α顆粒和δ顆粒：α-spd血小板缺乏α顆粒內(nèi)容物(如β-tg、pf4、vwf、纖維蛋白原等),δ-spd血小板缺乏δ顆粒內(nèi)容物(如5一ht、adp、atp等),血小板atp/adp>3,o.5,花生四烯酸代謝異常 又稱阿司匹林樣缺陷，為常染色體顯性遺傳病。血小板顆粒內(nèi)含的內(nèi)源性adp、atp、血小板第3因子、第4因子均正常，但血小板釋放adp功能障礙。可能因環(huán)一氧化酶(cyc10-oxygenase)先天缺陷而致血栓烷(txa2)合成異常，因類似阿司匹林的藥理作用而得名。診斷要點(diǎn)①臨床表現(xiàn)：自幼出現(xiàn)的皮膚、黏膜出血，一般較輕。
②實(shí)驗(yàn)室檢查，血小板數(shù)和形態(tài)正常，黏附試驗(yàn)也正常。血小板對(duì)adp、腎上腺素聚集試驗(yàn)只有第一(原發(fā))聚集渡，而無第二(繼發(fā))聚集渡。對(duì)瑞斯托霉素反應(yīng)正常。對(duì)花生四烯酸無反應(yīng)。6,原發(fā)性血小板第3因子缺乏癥 又稱為scott綜合征，是由于血小板缺乏pf3(膜磷脂酰絲氨酸)使血小板活化后不能提供結(jié)合凝血因子va、Ⅷa的恬性表面而引起出血。診斷要點(diǎn)①臨床表現(xiàn)：以皮膚黏膜出血為主的中到重度出血，如瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多和手術(shù)外傷后出血過多，也有自發(fā)性腹膜出血、外傷后關(guān)節(jié)積血和肌肉出血者。
②實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、血小板形態(tài)和血小板聚集功能正常：凝血酶原消耗試驗(yàn)異常：pf3有效性降低：血小板結(jié)合凝血因子v a能力降低，(二)獲得性血小板功能異常性疾病因病因復(fù)雜，主要介紹以下幾種疾病：1,與血小板功能異常有關(guān)的藥物 包括非甾體抗炎藥、抗生素、心血管藥物、抗血小板藥物，抗凝藥物、溶血栓藥物和擴(kuò)容藥物、精神藥物和麻醉藥等。診斷要點(diǎn)①發(fā)病前有明確用藥史；
②停藥后出血情況好轉(zhuǎn)；
③排除其他可能引起出血的原因。2,尿毒癥 出血異常主要表現(xiàn)在出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板黏附率減低，對(duì)adp、腎上腺素、膠原等誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)減低，血小板膜磷脂釋放花生四烯酸、txa2生成合致密顆粒、α顆粒均減少，血小板pf3有效性降低，血塊退縮不良等。診斷要點(diǎn)①臨床表現(xiàn)：面容蒼白灰暗，厭食、腹部不適，繼之出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀：可有頭痛、頭昏、神志恍惚等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：貧血：出血：皮膚無華，奇癢，干燥脫屑。
②腎功能異常：尿毒癥期肌酐清除率(gfr)<25ml min=>21,42mmol/1,血肌酐>442umol/1,已有明顯尿毒癥臨床癥狀：尿毒癥晚期gfr<10ml/min,尿毒癥終末期gfr<5ml/min.3,心肺旁路手術(shù) 除了有凝血因子的減少、纖溶亢進(jìn)外，幾乎所有患者都有血小板數(shù)量減少和功能低下。血小板功能異常表現(xiàn)為出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板聚集減低。診斷要點(diǎn) 心肺旁路手術(shù)后出血時(shí)間延長(zhǎng)，與手術(shù)持續(xù)時(shí)間有關(guān)，通常在術(shù)后數(shù)小時(shí)可以恢復(fù)。4,慢性肝病 各種肝病可以導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板聚集功能和促凝恬性降低，但是重癥肝炎、各種終末期肝病的出血往往是多因素造成的。這里主要講述肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷要點(diǎn)①臨床表現(xiàn)，如早期癥狀隱匿，晚期失代償后可出現(xiàn)食欲減退，乏力、腹痛、腹脹、體重減輕、出血傾向、內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)等。
②體格檢查，常見蜘蛛痣、肝掌，男性乳房發(fā)育，胸、腹壁皮下靜脈顯露或曲張。肝臟在早期腫大，晚期堅(jiān)硬縮小、肋下常不易觸及。35%~50%患者有脾腫大，常為中度，少數(shù)重度。
③血清白蛋白降低/球蛋白增高、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alt)、天門冬氨酸氯基轉(zhuǎn)移酶(ast)、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、血清膽紅素、甲胎蛋白增高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。
④B超或ct均可提示肝臟實(shí)質(zhì)不均勻，光點(diǎn)增粗并分布不均，進(jìn)而融合呈不規(guī)則斑片狀。肝內(nèi)血管模糊、變窄。門靜脈增寬等肝硬化表現(xiàn)。5,慢性骨髓增生性疾病 包括原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥和骨髓纖維化。約1/3的患者臨床可出現(xiàn)出血或血栓形成，出血以皮膚黏膜為主。診斷要點(diǎn) ①原發(fā)性血小板增多癥，持續(xù)血小板數(shù)≥450×l0^9,骨髓活鹼顯示以巨核系增生為主伴巨大成熟巨核細(xì)胞數(shù)量增加，不伴粒細(xì)胞或紅細(xì)胞顯著增多或核左移，排除pv、pmf、cml、mds或其他髓系腫瘤可能，證實(shí)存在jak2617v>f標(biāo)記或其他功能相似的突變。
②真性紅細(xì)胞增多癥，血紅蛋白男>18,5g/d1,女>16,5g/d1,或其他紅細(xì)胞容積增高的證據(jù)：存在jak26i7v>f或其他功能相似的突變。骨髓括檢示相對(duì)于年齡的細(xì)胞增多，紅系、粒系和巨核系三系顯著增生(全髓增生):血清促紅細(xì)胞生成素水平低于正常參考范圍。
③骨髓纖維化：主要標(biāo)準(zhǔn)包括存在巨核細(xì)胞增生和異形巨核細(xì)胞，通常伴有網(wǎng)狀纖維化和(或)膠原纖維化：若不伴有網(wǎng)狀纖維化，有巨核細(xì)胞改變同時(shí)必須伴以粒系增生為主的骨髓細(xì)胞增多且常紅系減低：排除pv、cml、mds或其他髓系腫瘤：證實(shí)存在jak26l7v>f證據(jù)：次要標(biāo)準(zhǔn)四項(xiàng)中符合以下兩項(xiàng)包括幼粒、幼紅細(xì)胞增多：血清乳酸脫氫酶增高：貧血和可觸及的脾大。6,白血病和骨髓增生異常綜合征 最主要的出血原因是血小板的減少，但是在部分患者發(fā)現(xiàn)血小板體積增大，形態(tài)和顆粒異常，對(duì)腎上腺素、膠原、adp誘導(dǎo)的血小板聚集減低，血小板促凝活性降低。診斷要點(diǎn)①臨床表現(xiàn)為出血、貧血、發(fā)熱、浸潤(rùn)；
②骨髓象符合who白血病或骨髓增生異常綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。7,異常球蛋白血癥 是b淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞的病理性增殖，包括多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥，高球蛋白血癥。臨床上常有出血傾向，出血時(shí)間延長(zhǎng)。患者的m蛋白特異性結(jié)合血小板膜gpⅢa達(dá)到抑制血小板聚集，部分m蛋白尚有干擾vwf與gpib結(jié)合、降低血漿vwf濃度等作用。診斷要點(diǎn)①巨球蛋白血癥：老年發(fā)病、貧血及出血傾向、高黏滯綜合征表現(xiàn)、肝脾淋巴結(jié)腫大：血清中單克隆igm>10g/l、骨髓中漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、無骨質(zhì)破壞。
②多發(fā)性骨髓瘤：主要標(biāo)準(zhǔn)包括骨髓中漿細(xì)胞增多>30%,活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤，血清igg>35g/1,iga>20g/1,尿本一周蛋白>1g/24h.次要標(biāo)準(zhǔn)包括骨髓中漿細(xì)胞增多10%~30%,m成分存在但水平低于主要標(biāo)準(zhǔn)，有溶骨性改變，正常免疫球蛋白減少。符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或符合三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)(但必須包括第一和第二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)).