無特殊人群

無傳染性

本病起病緩慢，全身癥狀有周身不適，疲乏無力，厭食，消瘦和發熱，發熱常與上呼吸道感染有關，尤其與鼻旁竇繼發性感染有關，也可發生在無明顯活動性感染的患者，而以本病的一個原發癥狀出現，約2/3以上的患者以鼻，咽，口腔癥狀和發熱為首發癥狀，以關節痛，眶內腫物，皮膚，肺，耳受累癥狀發病較少，偶爾以腎炎為早期表現而無其他系統受累癥狀，個別患者以原因不明高熱為首發癥狀，2/3以上患者病變原發部位在鼻咽，口腔，原發于關節，皮膚，肺及眼者少見，根據病理特點，發病形式及臨床表現，本病可分為周身型和局限型(不完全型),后者又分為3個亞型。
1.周身型
(1)呼吸系統：多數患者以頑固性上呼吸道癥狀起病，典型臨床表現是鼻腔分泌物持續性增多或長期有膿鼻涕，可同時出現鼻黏膜潰瘍及鼻旁竇疼痛，典型起病方式以持續性上呼吸道感染或副鼻竇炎為特征，可持續數周到數月，也可表現為嚴重鼻塞，鼻出血和鼻部疼痛，鼻黏膜破壞后可出現壞疽性鼻炎，此外還可發生鼻腔黏膜糜爛，壞死，軟骨和骨質破壞，常引起鼻中隔穿孔或由于鼻骨及軟骨破壞塌陷而致鞍鼻，有些患者開始無上呼吸道癥狀，而表現為咳嗽多痰，咯血，氣短，胸痛及胸部不適等下呼吸道癥狀，個別患者表現為肋間肌疼痛，嚴重哮喘，伴有嗜酸粒細胞增多癥，一過性肺浸潤，聽診時兩肺有干，濕性啰音，呈游走性。
(2)皮膚：約半數患者出現皮膚損害，也是本病的早期表現之一，臨床表現不一，可為過敏性血管炎引起的紫癜，瘀斑，也可為丘疹，水皰，缺血性潰瘍和皮下結節，皮下結節為壞死性肉芽腫性血管炎的典型特征，有時皮膚損害表現為滲出性多形性紅斑，毛細血管擴張及出血點，上述病變多位于顏面，四肢，尤以關節伸側多見，病程長者可有色素沉著和瘢痕形成。
(3)泌尿系統有不同程度的腎臟損害，是本病周身型的常見表現，雖然有些患者可無明顯腎病癥狀，然而一旦出現腎臟損害，且未及時給予妥當治療，通常可很快發展為急進型腎功能衰竭，臨床及尿液檢查均無腎炎特征的患者，經腎穿刺活檢發現有局灶性腎炎的組織學改變，腎臟損害表現為血尿，蛋白尿，有些患者表現有腎病綜合征的特征，同時伴有大量紅細胞管型，透明管型及顆粒管型，繼這些改變之后，可出現少尿或無尿，同時伴有肌酐清除率急劇下降及其他腎功能不全的實驗室改變。
(4)神經系統：約1/3的患者可出現神經系統表現，系血管炎或肉芽腫損傷所引起的癥狀，如昏迷，偏癱，蛛網膜下腔出血，腦神經麻痹，腦脊髓膜炎，運動失調和腦干病變等，周圍神經受累的表現與典型結節性多動脈炎相同，也是非對稱性復合性單神經炎，出現運動和感覺障礙，這是由于神經血管營養障礙所致。
(5)五官：約2/3的患者有眼部癥狀，其臨床特征為自輕度角膜炎到嚴重鞏膜炎不等，有些患者表現為肉芽腫性鞏膜，葡萄膜炎，從而可引起鞏膜軟化竅孔，也可發生繼發性眼瞼下垂，這是由于鼻旁竇炎癥擴散或原發性眶內肉芽腫性血管炎所造成的，還可出現視網膜動脈血栓形成，鼻淚管阻塞，角膜潰瘍及眼部劇痛，漿液性中耳炎也屬本病的常見表現，通常是繼發于歐氏管阻塞，但也可發生耳結構如鼓膜肉芽腫性破壞，部分患者耳聾可為本病的始發癥狀。
(6)其他：部分患者可有胃，十二指腸潰瘍，肉芽腫形成，出現不定位的腹痛，嘔血和血便，可有肝，脾腫大，伴有肝功能異常。
約15%的患者可出現心臟受累，表現為心包炎，全心炎和冠狀動脈炎，并可伴有心力衰竭，心肌梗死和頑固性心律失常等。
多數患者可有關節疼痛，可伴有關節腔積液，關節癥狀反映了病變的活動性，少數患者還可出現腮腺炎，睪丸炎和前列腺炎。
2.局限型
(1)Ⅰ型以上呼吸道與肺部病變為主，以咽部腫痛發病，后咽部可出現多個腫物，表現吞咽困難，疼痛，有不同程度的出血，兩肺可先后出現塊狀陰影或結節狀陰影，表現為咳嗽，多痰，咯血和胸痛，此型無腎臟病。
(2)Ⅱ型以鼻，咽，口腔或眼病變為主，常以上呼吸道癥狀，鼻竇炎或眼部病變為首發癥狀，眼部病變表現為眶內腫物，突眼和角膜潰瘍，臨床和病理均易誤診為“眶內炎性假瘤”,關于韋格納肉芽腫眼部病變與眶內炎性假瘤的鑒別見表1,眼部病變分為兩型：
①鄰接型：多由上呼吸道病變蔓延至眶內形成肉芽腫所致，突眼較重，可有視旁水腫，眼底出血及靜脈擴張，②灶型：雙側角膜周緣較典型的潛掘性潰瘍，由壞死性血管炎所致的睫狀血管閉鎖而引起，常有角膜病變。
(3)Ⅲ型：此型以中樞神經系統，皮膚損害或網狀內皮系統增生為首發癥狀，表現為昏迷，尿失禁，皮疹，高熱，肝脾腫大，全身淋巴結腫大，心臟癥狀或單純性腎炎癥狀。

【診斷檢查】根據二聯或三聯征加活檢陽性即可診斷。從肺部取組織活檢陽性率最高。美國1990年wegener's肉芽腫分類診斷標準如下。
(1)鼻或口腔炎，痛或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物。
(2)胸片示結節、固定性浸潤或空洞。
(3)尿沉渣檢查：顯微鏡下血尿(>5個紅細胞/高倍視野),或紅細胞管型。
(4)活檢示動脈壁、動脈周圍或血管外部位有肉芽腫性炎癥。以上標準有2項陽性者，即可診斷為wegener's肉芽腫。臨床分型(1)廣泛型：有上、下呼吸道、腎臟三聯征者。
(2)局限型：有上、下呼吸道病變，無腎臟受累者。實驗室和輔助檢查1.血常規 可有中性粒細胞和血小板計數增多、正細胞正色素性貧血。中國約85%有貧血。(證據級別4級)2.尿常規 可有鏡下血尿或紅細胞管型、蛋白尿。中國wg患者約64%有蛋白尿(證據級別4級).3.急性時相反應物 esr和crp水平升高。
4.免疫學檢查(1) anca:anca的測定有間接免疫熒光(iif)法觀察anca熒光染色圖形和酶聯免疫吸附(elisa)法測定抗pr3抗體及抗mpo抗體兩種。c-anca對wg有診斷意義且與wg的活動性相關。但是，似乎我國p-anca的陽性率相對較高。國內研究大約61%的wg患者抗mpo抗體陽性。與抗pr3陽性的wg患者比較，此類患者男性略少；關節痛、皮疹、眼、耳受累低，疾病活動度低，而腎功能異常者多。(證據級別2級)薈萃分析顯示c-anca測定wg的敏感性34%~92%,特異性88%~100%.Ⅱf和elisa兩法聯合檢測敏感性是66%,其95%置信區間(c1)為57%~74%;聯合檢測特異性是98% ,ci96%~99.5%.在疾病活動狀態，聯合檢測敏感性是91% ,ci87%~95%;聯合檢測特異性是99% ,ci97%~99.9%.在疾病穩定狀態，聯合檢測敏感性和特異性分別是63%和99.5%.可見，單一方法檢測anca,在疾病穩定時檢測敏感性下降。解決方法就是iif法和elisa法聯合使用，同時測定c-anca/抗pr3抗體、panca/抗mpo抗體。另一薈萃分析也證明了這一點。該薈萃分析顯示用于診斷壞死性血管炎，elisa法測定抗加mpo抗體敏感性為37.1%(ci 26.6%~47. 6%),特異性為96.3%(ci 94.1%~98.5%).iif聯合eusa測定panca和抗mpo抗體，特異性增加到99.4%,敏感性降低至31.5%.anca聯合測試體系(抗pr3/canca+抗mpo/panca)敏感性增加至85.5%,同時特異性至98.6%.(證據級別1級)(2) rf:77%陽性。(證據級別4級)(3)免疫球蛋白：可以升高。
5.X線和CT檢查(1)上呼吸道：X線可顯示鼻竇黏膜增厚、鼻或鼻竇的骨質破壞。約100%出現鼻腔內充以軟組織影，80%顯示鼻竇受累，表現為雙側鼻竇黏膜不同程度增厚，其中38%中線結構破壞。鼻竇ct顯示早期上頜竇內壁破壞，晚期鼻竇骨質增生、硬化，竇壁增厚，75%出現“雙線”征。不到50%出現鼻竇骨質增生硬化。(證據級別4級)(2)肺：我國患者約80%異常。X線胸片顯示雙肺多發性病變，患者肺結節狀浸潤82%~86%,空洞18%~71%,彌漫性滲出560%.病灶具有易變性的特點，可遷移或自行消失。若出現彌漫的毛玻璃樣改變，可能有肺泡出血。肺ct有助于早期發現病變及輔助判斷病變性質。ct可顯示結節狀病變呈邊緣性強化；18%有肺間質纖維化。(證據級別4級)6.肺功能檢查 55%有阻塞性通氣功能障礙；30%~40%有限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙。(證據級別4級)7.肌電圖及神經傳導檢查 有助于診斷外周神經病變。
8.病理活檢 鼻竇、支氣管內膜及腎臟活檢是診斷wg的重要依據。活檢確診率約為68%.病理標本陽性率為：腎>鼻黏膜>支氣管黏膜(證據級別4級).鼻竇和肺病理顯示小血管壁有中性粒細胞和單核細胞浸潤，可見巨細胞、多形核巨細胞形成的肉芽腫。腎臟病理顯示光鏡下均為局灶節段壞死性腎小球腎炎伴或不伴細胞新月體形成。可在腎間質發現以小血管為中心的肉芽腫形成，小血管可以有節段性纖維素樣壞死，周圍淋巴、單核細胞浸潤伴有上皮樣細胞增生，有時亦可見多形核白細胞浸潤在受檢腎小球中，免疫熒光檢查均為陰性或少量免疫復合物沉積。40%~50%出現新月體，5%出現纖維素樣壞死，27%出現間質纖維化，44%出現腎小管萎縮。免疫熒光檢查無或很少免疫球蛋白和補體沉積。(證據級別2級)【鑒別診斷】(1)變應性肉芽腫性血管炎(churg-strauss syndrome,css):有肺及其他臟器的中小動靜脈炎和壞死性肉芽腫，均可累及上呼吸道，anca也可為陽性。但css還有重度哮喘，外周血嗜酸性粒細胞增高，為p-anca陽性，肺內少有結節、肉芽腫形成。
(2)肺出血-腎炎綜合征(goodpasture syndrome,gs):以肺出血和急進性腎小球腎炎為特征。表現為發熱、咳嗽、咯血及腎炎，肺及腎活檢有抗腎小球基底膜抗體，腎免疾病理見基底膜有免疫復合物沉積。缺乏上呼吸道病變。
(3)淋巴瘤：以無痛性頸及鎖骨上淋巴結腫大為典型表現，可有鼻、鼻竇、眶周甚至肺門、肺內結節性腫大表現。通過病理活檢發現淋巴瘤細胞可以確診。少有腎臟受累。
(4)系統性紅斑狼瘡：血清抗核抗體和狼瘡細胞陽性，血清補體水平降低。

診斷
本病診斷依賴于臨床和組織病理學發現：
①全呼吸道有典型壞死性肉芽腫性血管炎；
②肺及皮膚的壞死性血管炎；
③灶性壞死性腎小球腎炎。
局限型韋格納肉芽腫不能單靠組織活檢確診，因容易誤診為慢性炎癥，必須結合臨床表現綜合判斷，對可疑病例可進行如下病理學檢查：
①慢性鼻炎及鼻竇炎伴有黏膜糜爛或肉芽組織增生；
②眼，口腔黏膜有潰瘍，壞死或肉芽腫；
③肺內可見游走性陰影或空洞；
④皮膚有紫癜，紅斑，壞死或潰瘍；
⑤腎臟活檢陽性，由此可以明確診斷。
1990年美國風濕病學會分類診斷標準具有較高的應用價值。
鑒別診斷
必須注意與其他具有肉芽腫性炎癥，血管炎疾病相鑒別。
1.肺出血-腎炎綜合征 病理學檢查示體內存在抗腎小球基底膜抗體及熒光抗體檢查有線狀排列的igg,這與韋格納肉芽腫不同。
2.淋巴瘤樣肉芽腫 除無上呼吸道受累外，尚有腎穿刺活檢示腎小球淋巴樣浸潤，這些都可與本病鑒別。
3.特發性中線肉芽腫 是一種面部和上呼吸道局部破壞疾病，通過腎臟穿刺活檢可與本病鑒別。
4.其他韋格納肉芽腫 伴有嗜酸粒細胞增多癥時，還應注意與引起嗜酸粒細胞增多的許多原發病相鑒別，尤其應與過敏性肉芽腫相鑒別，后者以發熱，發作性哮喘，嗜酸粒細胞增多為特征，其組織病理改變主要為嗜酸粒細胞浸潤，病灶周圍類上皮細胞呈放射狀排列，受累的血管為中，小動脈，微動脈，靜脈與毛細血管，無副鼻竇炎的臨床表現和X線特征，另外，韋格納肉芽腫的肺部癥狀及X線特征也與過敏性肉芽腫有顯著不同。

1、糖皮質激素：活動期用潑尼松1.0 - 1.5 mg·kg-1·d-1.用4~6周，病情緩解后減量并以小劑量維持。對嚴重病例如中樞神經系統血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法；甲基潑尼松龍1.0 g/d×3天，第4天改口服潑尼松1.0~1.5mg/kg/d,然后根據病情逐漸減量。

2、免疫抑制劑
(1)環磷酰胺：通常給予每天口服1.5 - 2 mg/kg,也可用200mg,隔日一次。對病情平穩的患者可用1 mg/kg維持。對嚴重病例給予1.0g沖擊治療，每3 ~ 4周一次，同時給予每天口服100mg.或每2周給予靜滴0.6g~0.8g.環磷酰胺是治療本病的基本藥物，可使用一年或數年，撤藥后患者能長期緩解。用藥期間注意觀察不良反應，如骨髓抑制等。循證醫學顯示，環磷酰胺能顯著地改善gpa患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進展。筆者曾觀察到一例患者間斷應用環磷酰胺，總量達60g,控制良好。

(2)硫唑嘌呤：為嘌呤類似藥，有抗炎和免疫抑制雙重作用，有時可替代環磷酰胺。一般用量為1 ~ 4 mg. kg-1.d-1,總量不超過200 mg/d.但需根據病情及個體差異而定，用藥期間應監測不良反應。如環磷酰胺不能控制，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。

(3)甲氨蝶呤：一般用量為10 ~25mg,一周一次，口服、肌注或靜注療效相同，如環磷酰胺不能控制可合并使用之。

(4)環孢霉素a:作用機理為抑制il-2合成，抑制t淋巴細胞。優點為無骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也較弱。常用劑量為3 ~ 5mg/kg/d.
(5)嗎替麥考酚酯：初始用量1.5g/d,分2 ~ 3次口服，維持3月，維持劑量1.0g/d,分2 ~ 3次口服，維持6 ~ 9月。

(6)丙種球蛋白：靜脈用丙種球蛋白(ivig)通過fc介導的免疫調節作用，通過fab干擾抗原反應或參與抗獨特型抗體交叉作用而抑制抗體形成，抑制t淋巴細胞增殖及減少自然殺傷細胞的活性。大劑量丙球還具有廣譜抗病毒、細菌及其他病抗體作用。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為300 ~ 400mg/kg/d,連用5 ~ 7天。

(7)化療方案：對一些難治性的患者，筆者曾在臨床上試用了用于淋巴瘤的chop化療方案，取得了一定的療效。

3、其他治療
(1)復方新諾明片(trimethoprim/sulfamethoxazole,smz co):對于病變局限于上呼吸道以及已用潑尼松和環磷酰胺控制病情者，可選用復方新諾明片進行抗感染治療( 2 ~ 6片/日),認為有良好療效，能預防復發，延長生存時間。在使用免疫抑制劑和激素治療時，應注意預防卡氏肺囊蟲感染所致的肺炎，約6%的gpa患者在免疫抑制治療的過程出現卡氏肺囊蟲肺炎，并可成為gpa的死亡原因。

(2)生物制劑：利妥昔單抗即抗cd-20單克隆抗體可以清除b細胞，以往臨床上主要用于治療淋巴瘤，目前已經有兩項隨機對照臨床試驗證實該藥能夠誘導anca相關血管炎(包括gpa、變應性肉芽腫性血管炎和顯微鏡下多血管炎)緩解。另外，已經有臨床試驗證實依那西普(etanercept)對gpa無效。

(3)血漿置換：對活動期或危重病例，可用血漿置換治療作為臨時治療。但需與激素及其他免疫抑制劑合用。

(4)急性期患者如出現腎衰則需要透析，55% - 90%的患者能恢復足夠的功能。

4.對于聲門下狹窄、支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療。

一般護理

健康教育
1、一級預防
(1)加強營養，增強體質。
(2)預防和控制感染，提高自身免疫功能。
(3)避免風寒濕，避免過累，忌煙酒，忌吃辛辣食物。
(4)室外活動時保護眼用眼罩防護及鼻部的保護。
2、二級預防
早期診斷，了解眼，鼻感染情況，做好臨床觀察，早期發現各個系統的損害，早期治療，主要控制眼，鼻的感染。
3、三級預防
注意肺，腎，心及皮膚病變，并注意繼發性金黃色葡萄球菌感染的發生，此外，神經系統，消化系統亦可能被累及，應用中藥可有調節免疫，清熱解毒，活血化瘀的功效。