妊娠期女性

無傳染性

流產(chǎn)有哪些臨床特征？
流產(chǎn)患者的主要臨床特征包括：陰道流血和腹痛[1]。

早期流產(chǎn)（12 周之前）：妊娠物排出前胚胎通常已經(jīng)死亡，先發(fā)生陰道流血，隨后排出胚胎及其附屬物，產(chǎn)生陣發(fā)性腹痛。待胚胎相關(guān)物質(zhì)完全排空后，子宮收縮，出血停止。
晚期流產(chǎn)（12 周～28 周）：先出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，后出現(xiàn)陰道流血。胚胎排出時(shí)往往還有生命跡象，原因多為子宮結(jié)構(gòu)異常。整個(gè)過程與早產(chǎn)相似，最終將娩出胎兒和胎盤。

流產(chǎn)是如何進(jìn)展的？
自然流產(chǎn)根據(jù)不同的發(fā)展階段，可以分為以下臨床類型[1]：
先兆流產(chǎn)
妊娠 28 周前出現(xiàn)少量陰道出血，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛或腰背痛。經(jīng)休息和及時(shí)治療后癥狀可消失，繼續(xù)妊娠。如果陰道流血增多或陣發(fā)性腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。
難免流產(chǎn)
進(jìn)展到這一階段，流產(chǎn)已不可避免。在先兆流產(chǎn)基礎(chǔ)上，陰道出血繼續(xù)增多，腹痛加劇，并可能出現(xiàn)胎膜破裂，陰道有液體流出。有時(shí)會(huì)有胚胎組織或胎囊堵塞在宮頸口部位。
不全流產(chǎn)
在難免流產(chǎn)的基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)展，部分妊娠物排出子宮，但還有部分殘留于宮腔或?qū)m頸口，影響子宮收縮，可導(dǎo)致大出血，甚至發(fā)生休克。
完全流產(chǎn)
妊娠物完全排出，陰道出血逐漸終止，腹痛消失。

診斷流產(chǎn)一般并不困難。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多能確診，僅少數(shù)需進(jìn)行輔助檢查。確診流產(chǎn)后，還應(yīng)確定流產(chǎn)的臨床類型，決定處理方法。
1.病史
應(yīng)詢問患者有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)的病史，有無早孕反應(yīng)、陰道流血，應(yīng)詢問陰道流血量及其持續(xù)時(shí)間，有無腹痛，腹痛的部位、性質(zhì)及程度．還應(yīng)了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產(chǎn)物排出等。
2.查體
觀察患者全身狀況，有無貧血，并測量體溫、血壓及脈搏等。在消毒條件下進(jìn)行婦科檢查，注意宮頸口是否擴(kuò)張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠產(chǎn)物堵塞于宮頸口內(nèi)；子宮大小與停經(jīng)周數(shù)是否相符，有無壓痛等。并應(yīng)檢查雙側(cè)附件有無腫塊、增厚及壓痛。檢查時(shí)操作應(yīng)輕柔，尤其對疑為先兆流產(chǎn)者。
3.輔助檢查
對診斷有困難者，可采用必要的輔助檢查。
(1)B型超聲顯像目前應(yīng)用較廣。對鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實(shí)際價(jià)值。對疑為先兆流產(chǎn)者，可根據(jù)妊娠囊的形態(tài)、有無胎心反射及胎動(dòng)，確定胚胎或胎兒是否存活，以指導(dǎo)正確的治療方法。不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等均可借助B型超聲檢查加以確定。
(2)妊娠試驗(yàn)用免疫學(xué)方法，近年臨床多用試紙法，對診斷妊娠有意義。為進(jìn)一步了解流產(chǎn)的預(yù)后，多選用放射免疫法或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，進(jìn)行hcg的定量測定。
(3)孕激素測定，血孕酮水平測定輔助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。
(4)染色體檢查，對于反復(fù)流產(chǎn)者，醫(yī)生可能建議夫妻雙方進(jìn)行染色體檢查，了解有無染色體異常。
4.其他檢查
(1)宮腔鏡，可直觀看到宮腔內(nèi)的情況，不但能明確診斷宮腔粘連、子宮縱隔等子宮畸形及類型，還可同時(shí)進(jìn)行宮腔粘連分離、子宮縱隔切除等治療。
(2)腹腔鏡，可在直視下了解子宮外部形態(tài)，不僅可以診斷盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥，同時(shí)也可以進(jìn)行治療。
(3)宮頸機(jī)能檢查，確定有無宮頸機(jī)能不全，即因?qū)m頸先天發(fā)育異常或后天損傷導(dǎo)致的宮頸機(jī)能異常而無法維持妊娠，最終導(dǎo)致流產(chǎn)，多見于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者。

1.先兆流產(chǎn)
陰道少量流血，少于月經(jīng)量，伴有輕微的腰酸腹痛，婦科檢查：宮口未，羊膜未破，子宮大小符合孕月。
2.難免流產(chǎn)
陰道流血量超過正常月經(jīng)量，下腹痛加劇。婦科檢查：宮口開大，有時(shí)可見胎囊堵于宮口或羊水流出，繼續(xù)妊娠已不可能。
3.不全流產(chǎn)
在難免流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，胎兒已排出，部分或全部胎盤尚滯留在官腔，使子宮不能很好收縮，可發(fā)生各種程度不同的出血。婦科檢查：宮口開，大有胎盤組織堵塞子宮口。
4.完全流產(chǎn)
在先兆流產(chǎn)與難免流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，胎盤、胎兒完全排出子宮外，腹痛消失，陰道出血短期內(nèi)減少或停止，宮口閉合，子宮很快恢復(fù)正常。
5.過期流產(chǎn)
指胚胎死于宮內(nèi)8周以上未排出者。婦科檢查：子宮小于月份，妊娠試驗(yàn)陰性。
6.習(xí)慣性流產(chǎn)
自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次。
7.感染性流產(chǎn)
流產(chǎn)過程中引起宮腔感染，胎兒及胎盤等排出后感染為產(chǎn)后感染。腹痛、陰道血色暗黑，有異味，體溫升高達(dá)38。C以上。婦科檢查：盆腔、宮體、附件部位有壓痛，陰道分泌物增多，有異味。

對因治療
1、先兆流產(chǎn)　
臨床上以保胎為治療原則，約60%先兆流產(chǎn)經(jīng)恰當(dāng)治療有效。先經(jīng)B超檢查胚胎存活者，絕對臥床休息，待癥狀消失后適當(dāng)活動(dòng)。盡量避免一切能引起子宮收縮的刺激，如陰道檢查、性生活等。減少患者不必要的思想緊張與顧慮。讓患者從優(yōu)生觀點(diǎn)來認(rèn)識，多數(shù)早期流產(chǎn)系由于各種原因致胚胎不正常，流產(chǎn)是自然淘汰，不應(yīng)婉惜。
注意足夠的營養(yǎng)，對胎兒無損害的鎮(zhèn)靜藥物如魯米那0.03~0.06g,每日3次。保持大便通暢，如有便秘，可服用緩瀉劑，通便靈(蘆會(huì)、琥珀等)1~2粒，較果導(dǎo)、雙醋酚酊在劑量上容易掌握，軟化大便效果好。
內(nèi)分泌治療如黃體功能不足者，可用黃體酮20mg,每日1~2次，肌注，可幫助蛻膜生長及抑制子宮肌肉活動(dòng)，應(yīng)在B超等監(jiān)護(hù)下治療。
對雌激素的應(yīng)用，近年來不少學(xué)者報(bào)道所生女嬰易發(fā)生陰道腺病，甚至腺癌。
絨毛膜促性腺激素早期應(yīng)用，促進(jìn)孕酮合成。維生素E(生育酚)有利于孕卵發(fā)育，每日100mg,口服。有的作者認(rèn)為維生素E對子宮局部有類似黃體酮的作用，并對中樞神經(jīng)起作用，每次200mg,日服2次。
基礎(chǔ)代謝低者，可給予甲狀腺片0.03g/d,口服。
可在B超監(jiān)護(hù)下了解胚胎情況，避免不必要的保胎。
2、難免流產(chǎn)
確診后應(yīng)盡早應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產(chǎn)應(yīng)及時(shí)行清宮術(shù)，對妊娠物仔細(xì)檢查，并送病理檢查；如有條件可行絨毛染色體核型分析，對明確流產(chǎn)的原因有幫助。晚期流產(chǎn)時(shí)，子宮較大，出血較多，可用縮宮素加于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，促進(jìn)子宮收縮。當(dāng)胎兒及胎盤排出后檢查是否完全，必要時(shí)刮宮以清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠物。醫(yī)生會(huì)給予抗生素預(yù)防感染。
3、不全流產(chǎn)
確診后應(yīng)盡快行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織。陰道大量流血伴休克者，同時(shí)輸血輸液，并給予抗生素控制感染。
4、完全流產(chǎn)
流產(chǎn)癥狀消失，超聲檢查證實(shí)宮腔內(nèi)無殘留妊娠物，如無感染征象，一般不需處理。
5、稽留流產(chǎn)
由于胎盤組織機(jī)化，與子宮緊密相連，處理困難，一般根據(jù)孕周采用刮宮或藥物使胎兒和胎盤排出，以防發(fā)生凝血功能障礙。
6、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)
（1）染色體異常的夫婦，應(yīng)于妊娠前進(jìn)行遺傳咨詢，確定是否可以妊娠。夫婦一方或雙方有染色體結(jié)構(gòu)異常，仍有可能分娩健康嬰兒，其胎兒有可能遺傳異常的染色體，必須在妊娠中期行產(chǎn)前診斷。
（2）黏膜下肌瘤應(yīng)在宮腔鏡下行摘除術(shù)，影響妊娠的肌壁間肌瘤可考慮行剔除術(shù)。
（3）縱隔子宮、宮腔粘連應(yīng)在宮腔鏡下行縱隔切除、粘連松解術(shù)。
（4）宮頸機(jī)能不全應(yīng)在妊娠12~14周行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查，妊娠達(dá)到37周或以后拆除環(huán)扎的縫線。若環(huán)扎術(shù)后有陰道流血、宮縮，經(jīng)積極治療無效，應(yīng)及時(shí)拆除縫線，以免造成宮頸撕裂。
（5）抗磷脂抗體陽性患者可在確定妊娠以后使用低分子肝素皮下注射，或加小劑量阿司匹林口服，繼發(fā)于自身免疫性疾病（如SLE等）的抗磷脂抗體陽性患者，除了抗凝治療之外，還需要使用免疫抑制劑。
（6）黃體功能不全者，應(yīng)肌內(nèi)注射黃體酮，也可考慮口服黃體酮，或使用黃體酮陰道制劑，用藥至妊娠12周時(shí)可停藥。
（7）甲狀腺功能低下者應(yīng)在孕前及整個(gè)孕期補(bǔ)充甲狀腺素。
（8）原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女，尤其是懷疑同種免疫性流產(chǎn)者，可行淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫、或靜脈免疫球蛋白治療，但仍有爭議。
7、流產(chǎn)合并感染
治療原則應(yīng)積極控制感染，若陰道流血不多，應(yīng)用廣譜抗生素，待控制感染后再行刮宮，清除宮腔殘留組織以止血。若陰道流血量多，靜脈滴注廣譜抗生素和輸血的同時(shí)，用卵圓鉗將宮腔內(nèi)殘留組織夾出，使出血減少。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。若已合并感染性休克者，應(yīng)積極糾正休克。若感染嚴(yán)重或腹、盆腔有膿腫形成時(shí)，應(yīng)行手術(shù)引流，必要時(shí)切除子宮。
藥物治療
1、黃體酮
對于黃體功能不足的患者，可通過肌肉注射或口服黃體酮用以保胎。也可使用陰道用黃體酮，如黃體酮緩釋凝膠。
2、甲狀腺素
甲狀腺功能減退者，可口服小劑量的甲狀腺素片，以維持體內(nèi)正常甲狀腺素水平。
3、縮宮素
在先兆流產(chǎn)進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，無法繼續(xù)妊娠者，可使用縮宮素，促使子宮收縮，排出妊娠產(chǎn)物。
4、抗生素
出血時(shí)間較長者，醫(yī)生可能會(huì)給予對胎兒毒性作用較小的抗生素以預(yù)防感染，如青霉素。
手術(shù)治療
1、清宮術(shù)
早期流產(chǎn)的患者需要及時(shí)行清宮術(shù)，術(shù)后醫(yī)生還會(huì)將標(biāo)本送病理科進(jìn)行檢查；如有條件醫(yī)生可能建議行絨毛染色體核型分析，以明確流產(chǎn)的原因。
2、刮宮術(shù)
晚期流產(chǎn)時(shí)，醫(yī)生會(huì)檢查胎兒及胎盤排出情況，必要時(shí)刮宮以清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠物。

對癥護(hù)理
1、加強(qiáng)營養(yǎng)：流產(chǎn)后或多或少地失血，加上早孕階段的妊娠反應(yīng)，流產(chǎn)后一般都會(huì)使身體變得比較虛弱，有些人還會(huì)出現(xiàn)輕度貧血。因此，流產(chǎn)后應(yīng)多吃些營養(yǎng)豐富的補(bǔ)養(yǎng)品，以及新鮮蔬菜和水果。如瘦肉、魚、蛋、雞、乳、海產(chǎn)品、大豆制品等。
2、講究個(gè)人衛(wèi)生：流產(chǎn)時(shí)，子宮頸口開放至完全閉合需要一定時(shí)間，故流產(chǎn)后要特別注意講究個(gè)人衛(wèi)生。要保持陰部清潔，內(nèi)褲要常洗常換，半個(gè)月內(nèi)不可盆浴。還應(yīng)提出的是，流產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)，子宮尚未完全恢復(fù)，要嚴(yán)禁過性生活，以防感染。
3、休息好，防止勞累過度：流產(chǎn)后須臥床休息兩周，不可過早地參加體力勞動(dòng)，嚴(yán)防過度疲勞和受寒受潮。否則，易發(fā)生子宮脫垂的病癥。
一般護(hù)理
1、流產(chǎn)后不可急于再次懷孕：流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜需要4-5個(gè)月的時(shí)間才能完全恢復(fù)正常，在這期間，應(yīng)嚴(yán)防再次懷孕，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜未恢復(fù)正常就懷孕對胎兒生長和以后生產(chǎn)都有不利影響。
2、保持心情愉快：不少婦女對流產(chǎn)缺乏科學(xué)的認(rèn)識，流產(chǎn)后情緒消沉，有些人還擔(dān)心以后再次發(fā)生流產(chǎn)而憂心忡忡。這個(gè)顧慮是不必要的。因?yàn)榻^大多數(shù)的自然流產(chǎn)都是偶然的，并且，自然流產(chǎn)的胎兒70%左右都是異常的病態(tài)胚胎，主要是染色體異常所致，它們很難發(fā)育成為成熟胎兒。自然流產(chǎn)可以被認(rèn)為是一種有利于優(yōu)生的自然淘汰，不必為此憂慮。愉快的情緒，會(huì)加速流產(chǎn)后身體的康復(fù)，有益于健康。

流產(chǎn)是一個(gè)自然現(xiàn)象，誘發(fā)流產(chǎn)的病因非常復(fù)雜，有些先天因素難以預(yù)防。在妊娠期間，盡可能維持身、心健康，確保充分、均衡的營養(yǎng)或許有助于降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[1][2]。

積極治療基礎(chǔ)疾病，盡可能確保妊娠期間的總體健康狀況。
傳染病高發(fā)季節(jié)要做好防護(hù)措施，避免病原體感染。
在獲悉懷孕之后，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整生活和工作節(jié)奏，避免過于勞累，避免精神壓力過大。
改善生活方式，適量運(yùn)動(dòng)，健康飲食，戒煙戒酒。
如果工作場所存在有毒、有害物質(zhì)或較高強(qiáng)度的放射線，應(yīng)調(diào)整工作崗位，以免對胎兒造成損害。