多見于男性

無傳染性

一、腰椎間盤突出癥的臨床癥狀
根據髓核突(脫)出的部位、大小以及椎管矢狀徑大小、病理特點、機體狀態和個體敏感性等不同，其臨床癥狀可以相差懸殊。因此，對本病癥狀的認識與判定，必須全面了解，并從其病理生理與病理解剖的角度加以推斷。現就本病常見的癥狀闡述如下：
1、腰痛：95%以上的腰椎間盤突(脫)出癥患者有此癥狀，包括椎體型者在內。
機制：主要是由于變性髓核進入椎體內或后縱韌帶處，對鄰近組織(主為神經根及竇-椎神經)造成機械性刺激與壓迫，或是由于髓核內糖蛋白、β-蛋白溢出和組胺(h物質)釋放而使相鄰近的脊神經根或竇-椎神經等遭受刺激引起化學性和(或)機械性神經根炎之故。
表現：臨床上以持續性腰背部鈍痛為多見，平臥位減輕，站立則加劇，在一般情況下可以忍受，并容許腰部適度活動及慢步行走，主要是機械壓迫所致。持續時間少則2周，長者可達數月，甚至數年之久。另一類疼痛為腰部痙攣樣劇痛，不僅發病急驟突然，且多難以忍受，非臥床休息不可。此主要是由于缺血性神經根炎所致，即髓核突然突出壓迫神經根，致使根部血管同時受壓而呈現缺血、淤血、乏氧及水腫等一系列改變，并可持續數天至數周(而椎管狹窄者亦可出現此征，但持續時間甚短，僅數分鐘)。臥木板床、封閉療法及各種脫水劑可起到早日緩解之效。
2、下肢放射痛：80%以上病例出現此癥，其中后型者可達95%以上。
機制：與前者同一機制，主要是由于對脊神經根造成機械性和(或)化學性刺激之故。此外，通過患節的竇椎神經亦可出現反射性坐骨神經痛(或稱之為“假性坐骨神經痛”)。
表現：輕者表現為由腰部至大腿及小腿后外側的放射性刺痛或麻木感，直達足底部；一般可以忍受。重者則表現為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者雖仍可步行，但步態不穩，呈跛行；腰部多取前傾狀或以手扶腰以緩解對坐骨神經的張應力。重者則臥床休息，并喜采取屈髖、屈膝、側臥位。凡增加腹壓的因素均使放射痛加劇。由于屈頸可通過對硬膜囊的牽拉使對脊神經的刺激加重(即屈頸試驗),因此患者頭頸多取仰伸位。
放射痛的肢體多為一側性，僅極少數中央型或中央旁型髓核突出者表現為雙下肢癥狀。
3、肢體麻木：多與前者伴發，單純表現為麻木而無疼痛者僅占5%左右。此主要是脊神經根內的本體感覺和觸覺纖維受刺激之故。其范圍與部位取決于受累神經根序列數。
4、肢體冷感：有少數病例(約5%~10%)自覺肢體發冷、發涼，主要是由于椎管內的交感神經纖維受刺激之故。臨床上常可發現手術后當天患者主訴肢體發熱的病例，與此為同一機制。
5、間歇性跛行：其產生機制及臨床表現與腰椎椎管狹窄者相似，主要原因是在髓核突出的情況下，可出現繼發性腰椎椎管狹窄癥的病理和生理學基礎；對于伴有先天性發育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管的狹窄程度，以致易誘發本癥狀。
6、肌肉麻痹：因腰椎間盤突(脫)出癥造成癱瘓者十分罕見，而多系因根性受損致使所支配肌肉出現程度不同的麻痹征。輕者肌力減弱，重者該肌失去功能。臨床上以腰5脊神經所支配的脛前肌、腓骨長短肌、趾長伸肌及姆長伸肌等受累引起的足下垂癥為多見，其次為股四頭肌(腰3~4脊神經支配)和腓腸肌(骶1脊神經支配)等。
7、馬尾神經癥狀：主要見于后中央型及中央旁型的髓核突(脫)出癥者，因此臨床上少見。其主要表現為會陰部麻木、刺痛，排便及排尿障礙，陽痿(男性),以及雙下肢坐骨神經受累癥狀。嚴重者可出現大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀。
8、下腹部痛或大腿前側痛：在高位腰椎間盤突出癥，當腰2、3、4神經根受累時，則出現神經根支配區的下腹部腹股溝區或大腿前內側疼痛。另外，尚有部分低位腰椎間盤突出癥患者也可出現腹股溝區或大腿前內側疼痛。有腰3~4椎間盤突出者，有1/3的有腹股溝區或大腿前內側疼痛。其在腰4~5與腰5~骶1間隙椎間盤突出者的出現率基本相等。此種疼痛多為牽涉痛。
9、患肢皮溫較低：與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經性血管收縮。或是由于激惹了椎旁的交感神經纖維，引發坐骨神經痛并小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。此種皮溫減低的現象，在骶1神經根受壓者較腰5神經根受壓者更為明顯。反之，髓核摘除術后，肢體即出現發熱感。
10、其他：視受壓脊神經根的部位與受壓程度、鄰近組織的受累范圍及其他因素不同，尚可能出現某些少見的癥狀，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種癥狀。
二、腰椎間盤突出癥的體征
1、一般體征：主要指腰部與脊柱體征，屬本病共性表現，包括：
步態：在急性期或神經根受壓明顯時，患者可出現跛行、一手扶腰或患足怕負重及呈跳躍式步態等。而輕型者可與常人無異。
腰椎曲度改變：一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰或前凸減小。少數病例甚至出現后凸畸形(多系合并腰椎椎管狹窄癥者).
脊柱側凸：一般均有此征。視髓核突出的部位與神經根之間的關系不同而表現為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位于脊神經根內側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經根的張力減低，所以腰椎彎向患側；反之，如突出物位于脊神經根外側，則腰椎多向健側彎曲。實際上，此僅為一般規律，尚有許多因素，包括脊神經的長度、椎管內創傷性炎性反應程度、突出物距脊神經根的距離以及其他各種原因均可改變脊柱側凸的方向。
壓痛及叩痛：壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎節相一致，約80%~90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁相當于骶棘肌處。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神經根的背側支受刺激之故。此外，叩擊雙側足跟亦可引起傳導性疼痛。合并腰椎椎管狹窄癥時，棘間隙部亦可有明顯壓痛。
腰部活動范圍：根據是否為急性期、病程長短等因素不同，腰部活動范圍的受限程度差別亦較大。輕者可近于正常人，急性發作期則腰部活動可完全受限，甚至拒絕測試腰部活動度。一般病例主要是腰椎前屈、旋轉及側向活動受限；合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響。
下肢肌力及肌萎縮：視受損的神經根部位不同，其所支配的肌肉可出現肌力減弱及肌萎縮征。臨床上對此組病例均應常規行大腿及小腿周徑測量和各組肌肉肌力測試，并與健側對比觀察并記錄之，再于治療后再加以對比。
感覺障礙：其機制與前者一致，視受累脊神經根的部位不同而出現該神經支配區感覺異常。陽性率達80%以上，其中后型者達95%.早期多表現為皮膚過敏，漸而出現麻木、刺痛及感覺減退。感覺完全消失者并不多見，因受累神經根以單節單側為多，故感覺障礙范圍較小；但如果馬尾神經受累(中央型及中央旁型者),則感覺障礙范圍較廣泛。
反射改變：亦為本病易發生的典型體征之一。腰4脊神經受累時，可出現膝跳反射障礙，早期表現為活躍，之后迅速變為反射減退，臨床上以后者多見。腰5脊神經受損時對反射多無影響。第1骶神經受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經的定位意義較大。
2、特殊體征：指通過各種特殊檢查所獲得的征象。臨床上意義較大的主要有：
屈頸試驗(lindner征):又名lindner征。囑患者站立、仰臥或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈。如患側下肢出現放射痛，則為陽性，反之為陰性。椎管型者陽性率高達95%以上。其機制主要是由于屈頸的同時，硬脊膜隨之向上移位，以致使與突出物相接觸的脊神經根遭受牽拉之故。本試驗既簡單、方便，又較為可靠，特別適用于門診及急診。
直腿抬高試驗：患者仰臥，使患膝在伸直狀態下被向上抬舉，測量被動抬高的角度并與健側對比，此稱為直腿抬高試驗。本試驗自1881年forst首次提出以來已為大家所公認。本試驗對愈是下方的神經根作用愈大，陽性檢出率也愈高(抬舉角度也愈小).此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈小。
在正常情況，下肢抬舉可達90°以上，年齡大者，角度略下降。因此，抬舉角度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側對比；雙側者，一般以60°為正常和異常的分界線。
健肢抬高試驗(又稱fajcrsztajn征、bechterew征、radzikowski征):健側肢體直腿抬高時，健側的神經根袖可牽拉硬膜囊向遠端移位，從而使患側的神經根也隨之向下移動。當患側椎間盤突出在神經根的腋部時，神經根向遠端移動則受到限制，引起疼痛。如突出的椎間盤在肩部時，則為陰性。檢查時患者仰臥，當健側直腿抬高時，患側出現坐骨神經痛為陽性。
laseque征：有人將此征與前者合為一類，也有人主張分述之。即將髖關節與膝關節均置于屈曲90°狀態下，再將膝關節伸直到180°,在此過程中如患者出現下肢后方放射性疼痛，則為陽性。其發生機制主要是由于伸膝時使敏感的坐骨神經遭受刺激、牽拉之故。
直腿抬高加強試驗：又稱bragard征，即在操作直腿抬高試驗達陽性角度時(以患者訴說肢體放射痛為準),再將患肢足部向背側屈曲以加重對坐骨神經的牽拉。陽性者主訴坐骨神經放射痛加劇。本試驗的目的主要是除外肌源性因素對直腿抬高試驗的影響。
仰臥挺腹試驗：患者取仰臥位，做挺腹抬臀的動作，使臀部和背部離開床面。此時，如果主訴患肢坐骨神經出現放射性疼痛，則為陽性。
股神經牽拉試驗：患者取俯臥位，患肢膝關節完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關節處于過伸位，當過伸到一定程度出現大腿前方股神經分布區域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2~3和腰3~4椎間盤突出的患者。但近年來亦有人用于檢測腰4~5椎間盤突出的病例，其陽性率可高達85%以上。
其他試驗：諸如神經或腓總神經壓迫試驗、下肢旋轉(內旋或外旋)試驗等，主要用于其他原因所引起的坐骨神經痛疾患。
3、腰椎間盤突(脫)出癥的分型 根據髓核突(脫)出的部位與方向不同，可將其分為以下兩大型。
(1)椎體型：即指變性的髓核穿過下方(多見)或上方(少見)纖維環，再穿過軟骨板呈垂直狀或斜向進入椎體中部或椎體邊緣的髓核突出。既往認為此型少見，實際上，如能對腰痛患者進行全面檢查，此型患者不低于10%;尸體解剖材料表明此型所占比例可高達35%.此型又可分為：
①前緣型：指髓核穿入椎體邊緣(以下一椎體的前上緣為多見),使該邊緣出現一個三角形骨塊樣外觀(故臨床上誤診為椎體邊緣骨折者時有發生).本型臨床上較多見，曲綿域(1982)在102位體操運動員中發現有32例，占31.3%,較一般3%~9%的發生率為高，可能與此組運動員的訓練方式及活動量等有關。其發生機制主要是腰背部后伸，椎間隙內壓力增高，髓核向前移位并突入椎體。
視脫出后的病程不同而呈現不同形態，后期可構成椎體邊緣骨贅的一部分。
②正中型：指髓核垂直或近垂直狀向上或向下穿過軟骨板進入椎體中，并形成schmorl結節樣改變。因臨床上癥狀輕微或無癥狀，因此不易診斷，尸檢發現者約在15%~38%之間。
突出物可大可小，大者易被X線或ct、磁共振檢查所發現，小者則常被遺漏。在正常情況下，變性的髓核不易穿過軟骨板上的小滲透孔，但如遇后天損害、軟骨板變薄或恰巧穿至血管通道遺跡處，則可引起此型。
(2)椎管型：或稱后型，指髓核穿過纖維環向椎管方向突出者。脫出的髓核停于后縱韌帶前方者，稱為“椎間盤突出”;穿過后縱韌帶抵達椎管內者，則稱“椎間盤脫出”。
根據突(脫)出物所處解剖位置不同而又可分為以下5型：
①中央型：指突(脫)出物位于椎管前方正中央處者，主要引起對馬尾神經的刺激或壓迫。個別病例髓核可穿過硬膜囊壁進入蛛網膜下隙。本型在臨床上主要表現為雙側下肢及膀胱、直腸癥狀。其發生率約為2%~4%。
②中央旁型：指突(脫)出物位于中央，但略偏向一側者。臨床上以馬尾神經癥狀為主，同時可伴有根性刺激癥狀。其發生率略高于前者。
③側型：指突出物位于脊神經根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或壓迫癥狀為臨床上最為多見者，約占80%左右。故提及本病的癥狀、診斷及治療等時，大多按此型進行闡述。
④外側型：突出物位于脊神經根的外側，多以“脫出”形式出現，因此不僅有可能壓迫同節(內下方)脊神經根，髓核亦有機會沿椎管前壁上移而壓迫上節脊神經根。因此，如行手術探查，應注意檢查。臨床上較少見，約占2%~5%左右。
⑤極外側型：即脫出的髓核移行至椎管前側方，甚至進入根管或椎管側壁。一旦形成粘連，甚易漏診，甚至于術中檢查時仍有可能被忽略，因此臨床上需注意，所幸其發生率僅為1%左右。

1.病史有腰部創傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發病前有慢性腰痛史。
2.實驗室檢查(1)血常規、尿常規、大便常規；
(2)肝腎功能、血電解質、血糖；
(3)凝血功能；
(4)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(5)胸片、心電圖；
(6)腰椎正側位及伸屈側位片、ct和MRI。
(7)根據患者病情可選擇：肺功能、超聲心動圖(老年人或既往有相關病史者);對于部分診斷不明確的患者，術前可能需要肌電圖、誘發電位檢查、椎間盤造影、小關節封閉、神經根封閉或硬膜外封閉以確診；有相關疾病者必要時請相應科室會診。
3.診斷因系腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄，故兼有二者的癥狀與體征，神經體征則取決于神經根和馬尾神經受壓情況。診斷主要根據詳細病史、查體和常規X線平片。除椎間盤突出病史外，患椎管狹窄癥者多為中老年，病史較長。多數有明顯間歇性跛行，在站立、行走及腰部過伸時加重，彎腰、下蹲或臥床后緩解，疼痛消失，騎自行車可無任何不適。在椎管狹窄癥患者，腰部壓痛可能不明顯，活動和直腿抬高多為正常，下肢感覺肌力和反射無改變或僅有輕度政變。如腰椎間盤突出顯著，神經根或少數馬尾神經受嚴重壓迫，則腰部棘突旁出現壓痛和放射痛，直腿抬高受限，并出現明顯的神經根或馬尾神經受損的體征。X線片可顯示椎體后緣骨質增生、骨贅形成、后縱韌帶骨化、關節突增生、退變性滑脫或峽部不連性脊椎滑脫等變化。由于個體發育的差異和多種因素的影響，椎管測量數據僅有參考價值而不是確診依據。脊髓造影對中央椎管秧窄診斷有幫助，但可引起不良反應，且不能顯示側隱窩狹窄。高分辨率的ct圖像可顯示中央椎管和側隱窩狹窄，黃韌帶肥厚和椎間盤突出，但有側隱窩狹窄時神經根未必受壓，必須緊密結合臨床才能確診。腰椎管狹窄大部分發生在腰4、5及腰5骶1,有的可達腰3,個別可至腰2,術中可以判斷并作相應處理。

診斷
對典型病例的診斷，一般多無困難，尤其是在ct與磁共振技術廣泛應用的今天。但對于非典型者，或是椎體型、中央型等病例，則易于誤診，應注意防止。
一、一般病例的診斷
1、詳細的病史。
2、仔細而全面的體格檢查，并應包括神經系統檢查。
3、腰部的一般癥狀。
4、特殊體征。
5、腰椎X線平片及其他拍片。
6、酌情選用磁共振、ct、超聲波檢查及肌電圖檢查等。
7、非不得已，一般不宜選用脊髓造影；椎間盤造影因易將診斷引入歧途，原則上不采用。
二、特殊類型椎間盤突(脫)出癥的診斷
1、中央型：臨床上并非少見，但易與馬尾處脊髓腫瘤相混淆。其診斷要點除前述各項外，主要依據以下特點：
具有馬尾神經受累癥狀：包括雙下肢的感覺、運動功能及膀胱、直腸功能障礙。
站立時及白天癥狀明顯，臥床時及夜晚癥狀緩解(與脊髓腫瘤相反)。
腰椎穿刺：顯示奎氏試驗多屬通暢或不完全性梗阻，腦脊液檢查蛋白定量多正常(而腫瘤則多呈現完全性梗阻及蛋白含量增高等)。
MRI檢查：一般多需行磁共振或CT檢查，均有陽性發現。
2、椎體型(前緣型)腰椎間盤突出癥：根據下述特點進行確診：
臨床癥狀：與腰椎間盤病(盤源性腰痛)相似，以腰背酸痛為主，垂直加壓有加重感；一般無根性癥狀。
X線片顯示典型所見：前緣型于側位X線片上見椎體前緣有一三角形骨塊；正中型則顯示schmorl結節樣改變。
ct及磁共振檢查：有助于本型的確診，應常規檢查。
3、高位腰椎間盤突(脫)出癥：指腰3以上椎節，即腰1~2和腰2~3者，其發生率約占全部病例的1%~3%.對其診斷主要依據：
高位腰脊神經根受累癥狀：包括股四頭肌無力、萎縮，大腿前方(達膝部)疼痛、麻木以及膝跳反射障礙等，在所有病例中，此組癥狀約占60%~80%。
腰部癥狀：80%以上病例出現腰部癥狀，并于相應椎節的棘突處有叩擊痛及傳導痛。半數以上病例于椎旁有壓痛。
截癱癥狀：少見，約10%的病例可突然發生下肢截癱癥狀。因其后果嚴重，必須重視。
坐骨神經癥狀：約20%的病例出現，主要因腰3~4椎節的脊神經受波及所致。
其他：一般多按常規行磁共振或CT檢查進行確診，并應注意與脊髓腫瘤的鑒別。
4、腰椎椎間盤病(盤源性腰痛):近年來發現其并非少見，好發于腰椎椎管矢狀徑較寬的病例，其病理特點是椎節退變嚴重，具有損傷性關節炎的特征，但少有刺激或壓迫神經根者。臨床上主要表現為：
腰痛：又稱為椎間盤源性腰痛，一般不伴有下肢坐骨神經癥狀，其機制系椎節退變后對局部竇椎神經的刺激與壓迫所致，病理性代謝產物亦參與其中。碎裂、后突的髓核可隨著腰部活動而使癥狀加劇，尤其是過度前屈和仰伸時；垂直加壓試驗可使疼痛加劇。
腰椎不穩：在動力性腰椎X線平片上可清晰地顯示腰椎椎節的梯形變，并在臨床上表現為腰部活動受限，但卻少有下肢神經癥狀。
影像學檢查：主要顯示腰椎椎節損傷性關節炎特征，尤以ct及MRI檢查更為明顯。早期MRI-t2加權像顯示后纖維環有高信號區(high-intensity zone,hiz)。但其椎管矢狀徑大多較寬，少有根性受壓征。
好發椎節：以腰4~5椎節最為多見，其次為腰5~骶1,腰3~4以上甚為少見。
其他：指對多椎節椎間盤突出、最外側型突出及青少年或高齡椎間盤突出等臨床較少見者，如能注意檢查，并按常規行磁共振等特殊檢查，一般均可確診。
三、定位診斷
通過病史與細致的體檢不僅能作出腰椎間盤突(脫)出癥的診斷，而且基本上能夠作出定位診斷。這主要是根據不同神經根在受突出椎間盤組織壓迫下所產生的特有的定位癥狀和體征。95%以上的腰椎間盤突出癥發生在腰4~5或腰5~骶1椎間隙，壓迫腰5或骶1神經根，主要產生坐骨神經痛的各種癥狀；另有1%~2%腰椎間盤突出發生在腰3~4椎間隙，壓迫腰4神經根，可出現股神經痛癥狀。
鑒別診斷
根據患者根性痛的性質、特點、部位及影響因素等與其他相似疾患進行鑒別。如此，則不至于將診斷引入歧途。當然，對個別特殊類型者，再另作辨認。有關根性痛、干性痛與叢性痛三者的鑒別：
1、屈頸試驗陽性，可能是椎管內病變。
2、棘突及棘突旁壓痛及叩痛，以椎管內病變多見。
3、以環跳穴壓痛為主而不伴有腰部及股神經壓痛者，多為坐骨神經出口狹窄癥。
4、下腰部叩診有舒適感的女性，多為婦科疾患。
5、股神經出口部壓痛，以盆腔內病變居多。
以上數項可在短短數分鐘內完成，加上感覺區測試、足底麻木區判定以及膝、踝反射檢查等，一般均可在10min內結束，并為三者的鑒別提供依據，其可信率在90%以上。再輔以肛門指診、婦科會診、X線攝片、各種化驗及治療試驗等，一般不難鑒別。對下腰部癥狀明顯并伴有錐體束征陽性者，應考慮為頸腰綜合征。
掌握三者的鑒別是對每位矯形外科和神經科醫師的基本要求，均需重視。否則，盲目依靠高、精、尖等現代技術，勢必反使診斷工作復雜化，此在臨床上不乏先例。
臨床常見需要與腰椎間盤突出癥鑒別的病例，大致可分為如下幾類：
1.腰、臀及下肢軟組織疾患(1)骨盆出口綜合征：骨盆出口綜合征是指坐骨神經經過盆腔出口時受到刺激或壓迫所產生的癥狀群，到80年代才被命名，其全稱為坐骨神經盆腔出口狹窄綜合征(ischiatic nerve pelvisoutlet stenostotmatous syndrome).以往常與“梨狀肌綜合征”相混淆，經研究表明，梨狀肌病變只是構成本病的原因之一，而且僅占很少一部分，據統計只有10%左右。坐骨神經的盆腔出口是由骨盆后壁的多層肌肉、韌帶及結締組織所構成的一個骨纖維性管道；上起盆腔口，下至閉孔內肌下緣。坐骨神經自盆腔后壁穿過其間進入臀部。梨狀肌自骶骨前緣起始，橫行穿過坐骨大孔止于股骨大轉子上窩，將盆腔出口分為上下兩段；臀上神經及動脈從上段穿出；下段即為梨狀肌下孔，由梨狀肌下緣與上孖肌上緣構成的寬度只有2.7+0.6cm的三角形裂隙，坐骨神經、股外側皮神經及臀下動脈由此穿出。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異。均可使坐骨神經受到刺激或卡壓，產生一系列臨床癥狀。盆腔出口綜合征的主要臨床表現為坐骨神經干刺激癥狀，起始于臀部的沿坐骨神經行走的放射性疼痛，并伴有其支配區的運動、感覺或反射障礙。起病可緩可急，多有創傷、勞累、著涼或受潮史。病程長時可呈間隙性起伏發作。多為單側發病，初為臀鈍痛、酸脹或沉重感，有時也可表現劇烈銳痛。疼痛向大腿后方，小腿后外側放射，但很少達跟都及足底部，而且多無明確的根性界限。
走路可使疼痛加劇，或出現間隙性跛行。檢查時，在臀部坐骨神經出口部體表投影區，即坐骨結節與大粗隆連線的中、內1/3上方約2.54cm處，有叫顯壓痛，且向大腿后下方放射。有時可在局部捫及痛性結節或痙攣的梨狀肌。在伸髖位被動內旋下肢(feibeng征)或內收、屈曲及內旋髓關節(thiele試驗)均可使癥狀加重；坐化屈曲并攏雙膝，雙手擠壓分開膝部可出現力弱或疼痛加重；俯臥位伸髖屈膝，醫生扶足跟強力內旋髖可誘發癥狀重現。直腿抬高試驗、屈頸試驗多不典型。腰部無陽件體征。局部封閉可鑒別腰椎間盤突出癥。多次局封不愈者，考慮坐骨神經松解或梨狀肌切斷術。
(2)臀上皮神經卡壓綜合征：臀上皮神經來源于l1~5脊神經后支的外側支，下行越過髂嵴進入臀部時，經過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外側皮膚。臀上皮神經在經過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產生一系列癥狀。臨床表現為腰痛及臀部疼痛，可擴散到大腿及刪窩，但極少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點，有時可捫及條索節結或小脂肪瘤；可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征，直腿抬高及加強試驗陰性，可除外腰椎間盤突出癥。
(3)第3腰椎橫突綜合征：第3腰椎橫突綜合征被誤診為腰椎問盤突出癥的并不少見。第3腰椎位于腰椎中部，其橫突最長，向后伸曲度大，多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動樞紐及應力中心。因此。容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第3腰惟橫突尖端后方緊貼著第2腰神經根的后支，當腰前屈及向對側彎時，便易受到牽拉與磨損而致其支配區產生疼痛、麻木等癥狀；并可牽涉到前支引發放射性疼痛，波及髖部及大腿前側，少數放射至會陰部。第3腰椎橫突前方有腰從神經的股外側皮神經干通過，分布到大腿外測及膝部，該處病變也可產生股外側皮神經痛的癥狀。第3腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有創傷史。臨床表現除上述癥狀外，榆查可發現第3腰椎橫突尖端壓痛明顯，局部肌肉痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第3腰椎橫突過長。局部封閉時，當針尖達到病變區，可誘發原有癥狀再現；局部封閉可立即解除疼痛。
(4)臀肌勞損：臀大肌是身體上最大的淺層肌肉，其覆蓋筋膜菲薄，其起始部易受牽拉傷。臀大肌的支配神經來自l5~s2,疼痛可牽涉到下肢而產生類似腰椎間盤突出癥的癥狀。急性臀肌損傷可引起肌肉痙攣，但其壓痛點在髂后上棘外側，局封可立即消除癥狀。
(5)棘間韌帶勞損：是腰痛常見原因之一，一般表現為彎腰時下腰部酸疼無力，彎腰后伸直困難及局部疼痛等。
(6)脊神經后支綜合征：脊神經后支由脊神經發出長0.5~1 cm,在下位椎體橫突的下緣，上關節突關節的外側向后下走行，分為內、外側支，其間夾角約呈60°.內側支經下位椎體的橫突根部及上關節突外側向下經骨纖維管下行3個椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二節段的小關節突、筋膜和韌帶。外側支向外下走行，分出肌支支配椎旁肌，皮支下行3個椎體穿出腰背筋膜達皮下并繼續下行：l1外側支至髂嵴下方；l2、l3外側支經臀部到股后；l1、l5跨髂嵴經臀部到骶后。內側支的末梢一般分布在后正中線與小關節連線之間；外側支的末梢分布在小關節連線以外。內、外側支之間有吻合支，同一結構的神經支配是多源性的。如l4~5小關節由l2、l3和l4脊神經后支的內側支支配。因此，某脊神經后支主與受刺激時可引起下方遠隔部位的牽涉痛，將此神經主干封閉，所有癥狀均消失。由于脊神經后支起始部較固定，脊柱運動時易受牽拉傷。脊椎骨折、椎間盤退變或術后等致椎體間相對位置改變，均可牽拉脊神經后支而產生癥狀。臨床表現為急性或慢性腰痛，可伴大腿痛，但不過膝關節，無感覺、運動和反射異常；主訴痛區上方2~3節段同側橫突根部壓痛。
(7)胭繩肌及腓腸肌勞損：胭繩肌及腓腸肌勞損，一般也不應與腰椎間盤突出癥相混淆。臨床醫生正確理解掌握直腿抬高試驗及其他神經根刺激的相關體征很重要。耐心尋找局部壓痛點進行封閉，既可明確診斷，又能達到治療目的。脊髓造影顯示l2~3間隙后緣輕微壓跡，無其他腰椎問盤突出癥的體征。誤診原兇是對該病缺乏認識。
2.骶髂關節病變
(1)骶髂關節勞損：骶髂關節由骶骨側面與雙側髂骨構成，雖然是滑膜關節，但關節面高低交錯，及強大的韌帶固定，只有少量前后與旋轉活動。骶髂關節扭傷足下腰痛最常見的原因之一。女性妊娠后期內分泌影響可使韌帶松弛而易扭傷。臨床表現為持續局部疼痛，不敢負重，活動時加重，翻身困難。檢查呈“4”字試驗(gaenslen征)陽性。治療可行關節內封閉或臀圍固定。
(2)骶髂關節結核：骶髂關節結核可為單純滑膜結核或骨關節結核。起病緩慢，持續疼痛，局部腫脹壓痛，休息減輕，活動、咳嗽加重，晚期可出現寒性膿腫。X線檢查及ct可幫助確診。
3.腫瘤及瘤樣病變腫瘤及瘤樣病變被誤診為腰椎間盤突出癥者屢有報道，發病率僅次于盆腔出口綜合征。均為慢性進行性加重的病史特征，應考慮到腫瘤的可能性。椎管內腫瘤以神經根性痛為首發癥狀者多達57.5%,而根性痛多由神經鞘瘤所引起，胸腰以下的根性病可表現為腰痛或腰腿痛，當單一神經根受累時可與腰椎間盤突出癥的臨床表現極相似，因此臨床鑒別相當困難。
4.脊髓血管畸形誤診為腰椎問盤突出癥的亦有報道，其中最常見的為硬脊膜動靜脈瘺，由于血管的異常可使脊髓局部缺血變性或受壓，因而影響脊髓各種機能，可導致運動、感覺、反射及括約肌控制的異常。臨床可表現為肌肉無力、萎縮、行走障礙。而腰椎問盤突出以放射痛為主要癥狀，肌力一般變化小，行走障礙因疼痛而非無力，明顯的肌肉萎縮極少，踝陣攣及足下垂內翻更不會見到。硬脊膜動靜脈瘺尚有下腹或腹股溝以下痛覺的明顯減退，并多數有位置覺的障礙。而腰椎間盤突出癥患者痛覺減退一般局限在足背及小腿，范圍小，程度輕。腰椎間盤突出癥除馬尾受壓者外，括約肌障礙少見。此類患者應重視神經系統的物理檢查，作胸段MRI檢查。選擇性脊髓血管造影可明確診斷，確定病變部位及范圍，對治療具有指導意義。
5.脊髓型頸椎病亦有被誤診為腰椎間盤突出癥者。主訴病史除癥狀比以前加重外，基本性質和術前相同。檢查發現雙下肢呈痙攣性肌張力增強，很難進行直腿抬高試驗，四肢腱反射亢進，病理征陽性。經臨床及MRI檢查可確診，多是未仔細全面掌握主訴特征；誤將下肢痙攣而抬腿困難當成直腿抬高試驗陽性；加之盲目相信影像學發現，而缺乏全面的體格檢查與辨證分析所致。
6.非骨科疾患
(1)盆腔內臟疾病：盆腔內臟疾病可影響骶前神經叢而牽涉到骶后及大腿后疼痛，亦應與腰椎間盤突出癥相區別。盆腔疾病產生的疼痛，常為鈍痛、墜痛，具體疼痛位置不明確，腰骶部及下肢檢查無明顯體征，盆腔檢查可幫助確診。
(2)血栓閉塞性脈管炎：詢問病史主要為單側下肢間歇性跛行。檢查患側足背動脈明顯弱于對側，經超聲多普勒檢查證實為脈管炎后轉血管外科治療。bonney曾報道10例動脈栓塞的患者表現為骨關節病癥狀。發現腹主動脈、髂總動脈栓塞引起臀部或坐骨神經痛，髂外動脈栓塞引起股前方痛，而足背動脈搏動并不一定消失。一般說來，血管性間歇性破行主要為肢體末端缺血性疼痛，需蹲下或坐下休息一段時間才能緩解，直腿抬高時可見肢端發白(burger’s征),足背動脈或脛后動脈減弱或消失。神經性間歇性破行主要為下肢麻木、無力或運動不由自主，具有一定的神經根性或節段性分布的特征。停止行走或稍坐即可緩解。神經性間歇性跛行可起因于椎管狹窄或盆腔出口綜合征，臨床采用骶管封閉或局封可獲得良好的反應。
(3)單純皰疹：單純皰疹所引起的坐骨神經痛，在皰疹末出現前，診斷有一定的困難。詳細的病史有參考價值，確診后轉皮膚科治療。有文獻報道腰腿痛的發病與皰疹病毒感染有關。總之，要與腰椎間盤突出癥鑒別的疾病很多。lewis曾列舉能引起腰腿痛的因素達l58種之多，診斷時應當全面考慮。現代ct及MRI等高新技術為診斷提供了新的手段，但正確的診斷仍然取決于詳細的病史。準確的體格檢查及對影像學資料的全而分析。

1.非手術療法

腰椎間盤突出癥大多數病人可以經非手術治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經根的相對位置，減輕對神經根的壓迫，松解神經根的粘連，消除神經根的炎癥，從而緩解癥狀。
非手術治療主要適用于：
①年輕、初次發作或病程較短者；
②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；
③影像學檢查無明顯椎管狹窄。

(1)絕對臥床休息
初次發作時，應嚴格臥床休息，強調大、小便均不應下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但較難堅持。緩解后，應加強腰背肌鍛煉，以減少復發的幾率。

(2)牽引治療
采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經根的刺激和壓迫，需要專業醫生指導下進行。

(3)理療和推拿、按摩
可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內壓力，但注意暴力推拿按摩可以導致病情加重，應慎重。

(4)皮質激素硬膜外注射
皮質激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經根周圍炎癥和粘連。一般采用長效皮質類固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個療程，2~4周后可再用一個療程。

(5)髓核化學溶解法
利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環，而不損害神經根，以降低椎間盤內壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產生過敏反應的風險。

2.經皮髓核切吸術/髓核激光氣化術

通過特殊器械在X線監視下進入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內壓力達到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內者。

3.手術治療

(1)手術適應證
①病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經常復發且疼痛較重者；
②首次發作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；
③合并馬尾神經受壓表現；
④出現單根神經根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；
⑤合并椎管狹窄者。

(2)手術方法
經后路腰背部切口，部分椎板和關節突切除，或經椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經硬脊膜外或硬脊膜內椎間盤切除。合并腰椎不穩、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱融合術。

近年來，顯微椎間盤摘除、顯微內鏡下椎間盤摘除、經皮椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創外科技術使手術損傷減小，取得了良好的效果。

對癥護理
一、腰椎間盤突出急性期護理：
急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療，急性期經過治療疼痛緩解，病人即可回家休養，護士此刻應給病人做好全面指導，直至康復。
1、在急性期患者應絕對臥硬板床休息2~3周，減輕腰椎負擔，避免久坐。護士應做好日常生活護理。注意保暖，防止受涼，受涼是腰椎間盤突出癥的重要誘因，防止受涼可給予腰部熱敷和頻譜儀照射。
2、立刻臥硬板床休息。床鋪最好為硬板床，褥子薄厚、軟硬適度，床的高度要略低一些，最好能讓病人剛坐起時，雙腳就可著地。倘若您現在睡的是席夢思床墊，那就要看您的床墊質量如何，應該選用那種人躺上去床墊不會有塌陷的那種。3、病人疼痛緩解后，即開始腰背肌功能鍛煉，加強腰背肌保護功能。功能鍛煉包括五點式和三點式。五點式的方法是：把頭部、雙肘及雙足跟作為支撐點，使勁向上挺腰抬臀，腰背肌功能加強后可改用頭部及足跟三點作為支撐的三點式鍛煉方法。鍛煉應循序漸進，逐漸增加，避免疲勞。
4、飲食宜清淡，多飲水，宜多食含纖維豐富的蔬菜和水果，防止便秘。忌食生冷油膩食物。做好心理護理，介紹相關知識，講解情緒對疾病的影響，使患者保持愉快的心情。
5、病人疼痛緩解后，可逐漸增加活動量，但每次活動時，腰部—定要使用腰部保護用具，并注意避免腰部突然受力。還要掌握正確的下床方法：病人宜先滾向床的一側，抬高床頭，將腿放于床的一側，用胳膊支撐自己起來，在站起前坐在床的一側，把腳放在地上，按相反的順序回到床上。
二、腰椎間盤突出緩解期護理：
1、減輕腰部負荷，避免過度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動作要緩。加強腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。
2、禁煙酒，忌食肥甘厚味，苦寒生冷食品，多食滋補肝腎的食物如動物肝、腎，羊肉、大棗等，建立良好的生活方式，生活要有規律，多臥床休息，注意保暖，保持心情愉快。
一般護理
1、臥床休息
臥硬板床休息是最基本的治療措施。尤其是在發病初期和治療期間，關節韌帶比較松弛，炎癥較重，如果休息不好可能加重病情。
2、腰部保暖
腰部受涼所致的腰肌纖維炎、痙攣常引起腰椎關節的僵硬，椎間盤突出復發，神經根水腫。由于腰部肌肉損傷，血液循環較差，腰部比其它部位更容易受0涼。
3、腰部活動姿勢
為預防腰椎間盤突出癥復發，不要做既彎腰又轉腰的動作，如掃地和拖地、彎腰搬重物等。避免長時間腰部一個姿勢工作。
4、節制性生活
腎氣實則腰壯。性生活過程中腰骶部血液循環的變化可致腰肌缺血、缺氧，腰部的動作可對椎間盤產生較大的影響。
5、腰部的功能鍛煉
腰肌強壯對腰椎的保護作用自然加強，可避免腰椎間盤突出癥復發，從根本上治愈腰椎間盤突出癥。注意生活中的各種姿勢，如從地上提取重物時，應屈膝下蹲，避免彎腰加重負擔；拿重物時，身體盡可能靠近物體，并使其貼近腹部，兩腿微微下蹲；向高處取放東西時，夠不著不宜勉強。

一、加強鍛煉，強身健體
腰突癥的基本病因是腰椎間盤退變，腰部外傷和積累勞損。因此通過鍛煉，骨骼和腰背肌就會堅強有力，神經系統反應就會敏捷，于是在從事各種活動中，動作才會準確、協調，腰椎才不易發生損傷；同時運動有利于減輕腰椎負荷，延緩腰椎間盤的退行性變，從而防止腰突癥的發生。鍛煉的方式可因人而異，因地制宜，如做廣播操、健美操、打太極拳等各種體育活動均可。
二、保持正確的勞動姿勢
正確的姿勢不但可以提高勞動效率，而且能防止腰部肌肉勞損，延緩椎間盤退變，從而有效預防腰突癥。
下面是幾種有助于保護腰椎的常用姿勢：
站立勞動者：髖、膝關節微屈，以15度左右為宜，自然收腹，雙側臀部肌肉向內收縮，使骨盆前傾，腰椎變直。
坐位工作者：調整坐椅的高度恰好使雙膝關節能自由屈伸，上腰椎與靠背椅貼近，保持脊柱伸直。椅子坐板不能太窄，應能托住雙側大腿為宜。
因工作性質需要半彎腰的勞動者(如炊事員、理發師等):保持下腰部伸直，兩足分開與肩平行，使重力落在雙髖關節和雙足上。彎腰搬重物時應先伸腰部，然后屈髖下蹲，再用力伸直髖、膝關節，挺腰將重物搬起；集體抬動重物時，要挺胸直腰，先屈髖下蹲，然后同時托起重物。
三、做好勞動保護、改善勞動條件
經常彎腰勞動者或挑重物者，可用寬腰帶加強腰部的穩定性。但寬腰帶只能在勞動時應用，平時要解下，否則可導致腰部力量減弱，甚至腰肌萎縮，反而產生腰背痛。
無論什么勞動，什么職業，在某個固定姿勢下，勞動時間都不要太久。特別是彎腰或反復扭轉身體的工作，要定期更換姿勢，使疲勞的肌肉得到休息。
汽車駕駛員長期在坐椅上承受顛簸、震動，久而久之，腰椎間盤承受的壓力增加，易引起椎間盤退變，導致椎間盤突出。所以駕駛員要有一個設計合理的坐椅，注意坐位的正確，避免或減少震動。駕駛期間要適當的讓腰部活動和休息。
風寒濕的侵擾，可使機體免疫功能降低，小血管收縮和肌肉痙攣，引起腰腿痛。腰背肌肉持續性痙攣，可導致椎間盤內壓力升高，誘發腰突癥。因此，無論是在生產勞動中，還是日常生活中，都要避免風寒濕的侵擾。
婦女在妊娠期和哺乳期，由于內分泌的改變，下腰部和骨盆的肌肉、關節囊及韌帶松弛，下腰椎負荷增大，椎間盤內壓升高，容易發生腰突癥。因此，在妊娠期、哺乳期應避免重體力勞動。
四、戒煙
吸煙過多也能發生腰背痛，這是因為煙葉中某些化學物質可使血管收縮，血管壁缺血缺氧，椎間盤營養狀況惡化，從而加速椎間盤退變。同時，吸煙可引起咳嗽，嚴重的咳嗽又會引起椎間盤內壓力升高，促進椎間盤退變，導致腰椎間盤突出，故應戒煙。