無特殊人群

無傳染性

臨床表現(xiàn)風濕熱缺乏典型的和特異的臨床表現(xiàn)，癥狀輕重不一。1.關節(jié)炎多關節(jié)炎是常見的初發(fā)癥狀，發(fā)生率達75%以上，急性發(fā)作時受累關節(jié)出現(xiàn)紅、腫、灼熱、疼痛和活動受限。典型的關節(jié)炎特點為：①游走性，可在十分短暫的數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)，從一個關節(jié)遷移到另一個關節(jié)；②常為多發(fā)性，常表現(xiàn)為兩個以上的關節(jié)同時受累；③多侵犯大關節(jié)，如膝、踝、肘、腕和肩關節(jié)等；④關節(jié)疼痛與天氣變化關系密切，在潮濕或寒冷時加重，隨著環(huán)境的改善癥狀可自然緩解；⑤水楊酸制劑有顯效，用藥24～48小時后癥狀可明顯緩解，但即使不治療，關節(jié)炎也很少持續(xù)4周以上；⑥關節(jié)炎隨風濕活動消失而消失，關節(jié)功能恢復，不遺留強直或畸形。2.心臟炎心臟炎在兒童病例為風濕熱最重要的表現(xiàn)，占40%～80%。可表現(xiàn)為心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎或全心炎，其中多以心肌和心內(nèi)膜同時受累，單純心肌炎或心包炎較少見。3.環(huán)形紅斑過去發(fā)生率為10%～20%，現(xiàn)發(fā)生率較少，為2.4%，一般在風濕熱的后期出現(xiàn)，常分布于軀干和四肢近端，如大腿內(nèi)側，呈淡紅色邊緣輕度隆起的環(huán)形或半環(huán)形紅暈，環(huán)由小變大，中心膚色正常，皮疹可融合為不規(guī)則形，不痛不癢，常于數(shù)小時或1-2天迅速消失，但消退后又可原位再現(xiàn)，皮疹時隱時現(xiàn)，經(jīng)歷數(shù)月。4.皮下結節(jié)較少見，2%～10%不等。為1.5cm～2.0cm的硬性無痛性結節(jié)，可孤立存在或幾個聚在一起，多在關節(jié)的伸面骨質(zhì)隆起部位，與皮膚無粘連，表面無紅腫，常伴有嚴重的心肌炎。5.Sydenham舞蹈癥Sydenham舞蹈癥是由于錐體外系受累所致，為風濕熱的后期表現(xiàn)，一般發(fā)生在A組溶血性鏈球菌感染后2個月或以上。多見于女性患者，兒童多于成人。表現(xiàn)為面部肌肉和四肢不自主的動作和情緒不穩(wěn)定，出現(xiàn)擠眉、伸舌、眨眼、搖頭、轉頸；肢體伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動作。激動或興奮時加重，睡眠時消失。6.臨床分型（1）急性發(fā)作型 多見于兒童，起病急驟，病情兇險，表現(xiàn)為嚴重的心臟炎、關節(jié)炎，風濕性肺炎、充血性心力衰竭等，如治療不及時可造成死亡。此型國內(nèi)較少見。（2）反復發(fā)作型 此型臨床最常見，一般多在初發(fā)后5年內(nèi)復發(fā)，多重復過去的臨床特點，每復發(fā)一次心瓣膜的損害就加重一次。（3）慢性型（遷延型） 指病情減輕、緩解和加重反復交替出現(xiàn)，持續(xù)半年以上者。常以心臟炎為主要表現(xiàn)，也可伴有關節(jié)炎或關節(jié)痛。（4）亞臨床型（隱匿性風濕熱） 病情隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，可有咽痛或咽部不適、疲乏無力、肢體酸痛、面色蒼白等非特征性表現(xiàn)，少數(shù)患者可有低熱。此型患者可經(jīng)多年隱匿，逐漸發(fā)展為慢性風濕性心臟病，也可因再一次鏈球菌感染等誘因而加劇，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。

1.風濕活動的實驗室檢查活動期患者血常規(guī)檢查有白細胞和中性粒細胞升高，并有核左移現(xiàn)象，也可見輕度貧血。血沉增快，CRP的升高較血沉增快出現(xiàn)早。血清蛋白電泳可見白蛋白降低、a2及Y球蛋白增加，粘蛋白也增加。免疫球蛋白IgM/IgG、補體和CIC在急性期升高，特別是補體C3、C4在風濕熱臨床癥狀出現(xiàn)第二天即有變化，故對風濕活動性有診斷上的意義。
2.抗鏈球菌的證據(jù)
鏈球菌感染最直接的證據(jù)是在咽部培養(yǎng)出A組R溶血性鏈球菌，其陽性率僅有20%～25%。抗鏈球菌抗體滴度升高也是新近鏈球菌感染的可靠指標，鏈球菌感染后約兩周左右，大多數(shù)風濕熱患者(75%～80%)的ASO滴度升高大于500U,?4～6周時達高峰，8～10周后逐漸恢復正常。
3.胸部X線和心電圖
胸部X線可表現(xiàn)為正常或有心影增大。心臟受累可出現(xiàn)心電圖異常，如竇性心動過速或過緩、期前收縮等心律失常、房室傳導阻滯、Q-T間期延長以及ST-T的改變。
4.超聲心動圖
可發(fā)現(xiàn)患者心臟增大，心瓣膜水腫和增厚、閉鎖不全或狹窄，以及心包積液。

有哪些實驗室檢查提示風濕熱？


鏈球菌感染陽性的證據(jù)


咽拭子培養(yǎng)：是從咽部的粘膜上擦下分泌物進行培養(yǎng)，部分患者可培養(yǎng)出鏈球菌，從而支持診斷。


抗鏈球菌溶血素 O （ASO）：鏈球菌感染 2 周左右后 ASO 呈陽性，陽性率 50%～75%。


抗 DNA 酶 B：陽性率同 ASO，可與 ASO 聯(lián)合檢驗。


其他：包括抗鏈球菌激酶（ASK）、抗透明質(zhì)酸酶（AH）。


炎癥反應物升高：血沉、C 反應蛋白可升高。


免疫學檢查：IgM、IgG、補體 C3 可升高。其他特異性的不常見檢查如抗心肌抗體可呈陽性。


什么檢查能夠確定有無心臟炎？


心電圖：有助于發(fā)現(xiàn)心律失常。


超聲心動圖（即「心超」）：能發(fā)現(xiàn)瓣膜炎、心肌炎和心包炎。


心肌核素檢查：能夠探測到心肌受累的范圍和嚴重程度。


醫(yī)生會根據(jù)病情和醫(yī)院條件進行這些檢查，這些檢查也可作為治療后復查的工具。
風濕熱與哪些疾病相似而需要鑒別？


類風濕關節(jié)炎：類風濕性關節(jié)炎呈持續(xù)性、對稱性，早晨起床時關節(jié)僵硬癥狀明顯（晨僵），醫(yī)院化驗檢查類風濕因子陽性，影像學檢查骨及關節(jié)損害明顯。


反應性關節(jié)炎：有腸道或泌尿道感染史，以下肢關節(jié)炎為主。伴肌腱端炎、腰痛、人類白細胞抗原（HLA）-B27 陽性。


結核感染過敏性關節(jié)炎：有結核感染史，結核菌素皮試陽性，非甾體抗炎藥（阿司匹林等）療效不佳，抗結核治療有效。


亞急性感染性心內(nèi)膜炎：有不斷加重的貧血（進行性貧血）、瘀斑、脾腫大、血管栓塞、血培養(yǎng)可培養(yǎng)出細菌。


病毒性心臟炎：有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅癥狀，檢測病毒抗體效價增高，可有明顯的心律失常。

本病缺乏特效的治療方法。總的治療原則包括:早期診斷、合理治療，防止病情進展造成心臟不可逆的病變。1.一般治療主要是針對不同的癥狀采取相應的對癥處理。急性期患者均應臥床休息；如有心臟受累應避免體力活動或精神刺激，并應在體溫和血沉恢復正常、心動過速控制或明顯的心電圖改善后繼續(xù)臥床3～4周，然后逐漸恢復活動，心臟擴大伴有心力衰竭者，約需6個月左右才可逐漸恢復正常活動。有充血性心力衰竭者還應適當限制鹽和水分。2.抗生素的應用應用抗生素的目的是為消除殘存的鏈球菌感染灶。推薦應用青霉素一次肌內(nèi)注射，或者口服青霉素 10天。對少數(shù)耐青霉素菌株感染或青霉素過敏者，可選用紅霉素，一天4次，療程10天。對紅霉素的耐藥，可選用其他藥物替代，包括氨芐青霉素/克拉維酸鹽、新大環(huán)內(nèi)酯類及頭孢霉素類等。3.抗風濕治療風濕性關節(jié)炎的首選藥物為非類固醇抗炎藥。其中阿司匹林仍然是首選藥物，分3～4次口服，一般療程6～8周，有輕度心臟炎者宜用12周。糖皮質(zhì)激素僅在嚴重心臟炎伴有充血性心力衰竭時才被推薦使用。常用藥物有潑尼松，分3～4次服用，控制病情后逐漸減量，療程最少12周。對心包炎或心肌炎合并急性心力衰竭的患者，可靜脈滴注地塞米松或氫化可的松，至病情改善后改為口服潑尼松。糖皮質(zhì)激素還可用于對阿司匹林無反應的嚴重關節(jié)炎的治療，療程6～8周。嚴重心臟炎或心臟擴大者易發(fā)生心力衰竭，除用糖皮質(zhì)激素治療以外，應合并使用血管緊張素轉化酶抑制劑、洋地黃、利尿劑和降低心臟負荷的藥物。4.Sydenham舞蹈癥的治療首先應給予患者一個安靜的環(huán)境，避免強光和噪音的刺激，防止外傷。必要時在抗風濕治療的基礎上加用鎮(zhèn)靜藥如地西泮、巴比妥類藥物或氯丙嗪等。5.慢性心瓣膜病的治療有慢性充血性心力衰竭者應長期給予洋地黃口服，并監(jiān)測血藥濃度，隨時調(diào)整劑量。瓣膜損害嚴重時可給予手術治療，作瓣膜成形術或置換術。6.一級預防由于風濕熱有家族多發(fā)和遺傳傾向，因此患者的親屬為風濕熱的高危人群，應重點預防。目前推薦在確診有A組溶血性鏈球菌咽炎的患者，或者5歲以上的青少年在擬診上呼吸道鏈球菌感染時，即應給予治療，可用單劑長效青霉素肌內(nèi)注射，分2～4次，連續(xù)用藥10天。7.二級預防二級預防主要針對年幼、有高度易感因素、風濕熱多次復發(fā)、有過心臟炎和有瓣膜病后遺癥者，首要目的是預防和減輕心臟損害。以長效青霉素，每3-4周肌內(nèi)注射1次，用藥至少10年，或直至40歲，甚至終生預防。預后風濕熱的預后主要決定于是否發(fā)展為風濕性心臟病。初次發(fā)病時心臟炎的輕重或復發(fā)的次數(shù)為決定風濕性心臟病預后的主要因素。在初發(fā)時心臟即明顯受累、多次復發(fā)或并發(fā)心力衰竭者預后不佳，常發(fā)生慢性風濕性心瓣膜病。急性風濕熱后發(fā)生心瓣膜病變者成人為 10%～20%，兒童為60%，若病情復發(fā)兩次以上者心瓣膜病變的發(fā)生率則高達90%。舞蹈病預后良好，經(jīng)4～10周后大多數(shù)能自然痊愈，很少復發(fā)，但少數(shù)患者可遺留有神經(jīng)精神癥狀。多發(fā)性關節(jié)炎可獲痊愈。

護理
1、護理問題：
發(fā)生心肌炎，多發(fā)性關節(jié)炎，舞蹈癥，邊緣性紅斑及皮下結節(jié)等癥，疲倦軟弱無力，食欲不振，發(fā)熱，心情憂慮，煩躁。
2、護理目標：
控制與減輕鏈球菌的感染，保護心臟免于受到心肌炎的傷害，減輕關節(jié)疼痛，發(fā)熱及其他癥狀，預防風濕熱復發(fā)，消除患者不良情緒。
3、護理措施：
(1)臥床休息：允許患者做一些不費力的自我照顧活動，如翻身，進食，讀報等，無心肌炎者臥床休息2~3周，有心肌炎者延長臥床時間，至癥狀消失和實驗室檢查正常后，再起床活動，允許患者的親友作短時間探視，但這些親友不能有感冒，發(fā)熱及喉嚨痛的情況，病室保持清潔，安靜，舒適。
(2)飲食護理：多攝取清淡的，高蛋白，高糖飲食來維持足夠的營養(yǎng)，以對抗發(fā)熱和感染，并補充維生素與礦物質(zhì)，鼓勵患者多喝水，預防發(fā)熱導致的脫水，病人如果有充血性心力衰竭的征象，應攝取低鈉飲食，限制水分。
(3)多發(fā)性關節(jié)炎的護理：減少不必要的活動，注意臥床休息，必要時用牽引或支具制動，適當?shù)倪M行關節(jié)的功能鍛煉，勿受涼，注意保暖。
(4)舞蹈癥的護理：由于病人情緒極不穩(wěn)定，而且情緒受刺激會加重舞蹈癥，因此病人的身心都應該得到完全休息，病人應安排在安靜的房間，減少干擾，使用鎮(zhèn)靜劑及苯巴比妥來控制其無目的的動作，床邊應安裝護欄，保護病人，預防受傷。
(5)心理護理：親切安慰病人，耐心解釋病人提出的問題，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，爭取早日康復。

風濕熱能否預防？
可以，包括一級預防和二級預防。
什么是風濕熱的一級預防？
一級預防是指防止風濕熱發(fā)生。包括：


改善社會經(jīng)濟狀況，改善居住環(huán)境，改善居民的營養(yǎng)狀態(tài)；


開展體育鍛煉，增強體質(zhì)；


防寒、防潮，積極預防鏈球菌感染；


徹底治療鏈球菌感染。


什么是風濕熱的二級預防？
二級預防是指防止風濕熱復發(fā)、防止發(fā)生風濕性心臟病。


二級預防首選芐星青霉素，一般劑量為 120 萬個單位，每 3～4 周肌注 1 次。預防期限及劑量應根據(jù)患者年齡、是否容易感染鏈球菌、復發(fā)次數(shù)、心臟有無受損害而定。


對于單純關節(jié)炎患者，預防期限，兒童患者持續(xù)至 21 歲且最少 5 年，成人患者最少 5 年。


對于有心臟受累而無瓣膜損害的患者，預防期限最少 10 年，兒童預防至 21 歲且最少 10 年。


對于年幼患者、有易感傾向、反復風濕熱發(fā)作、有過心臟炎或瓣膜病的患者, 預防期限應盡量延長, 至 40 歲且最少 10 年, 甚至終身預防。