全部群體

無傳染性

常見癥狀：皮膚濕冷、發紺、蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降明顯
作為臨床綜合征，休克的診斷，常以低血壓、微循環灌注不良、交感神經代償性亢進等方面的臨床表現為依據。
診斷條件：
①有發生休克的病因；
②意識異常；
③脈搏快超過100次／min,細或不能觸及；
④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性(壓后再充盈時間大于2秒),皮膚花紋，粘膜蒼白或發紺，尿量小于30ml/h或無尿；
⑤收縮壓小于10．64kpa(80mmHg);
⑥脈壓小于2．66kpa(20mmHg);
⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30％以上。凡符合①,以及②、③、④中的二項，和⑤、⑥、⑦中的一項者，即可成立診斷。

(一)休克早期 病人神志清醒，但煩躁不安，可焦慮或激動。面色及皮膚蒼白。口唇和甲床略帶青紫。出冷汗，肢體濕冷。可有惡心、嘔吐。心跳加快，脈搏尚有力。收縮壓可偏低或接近正常，亦可因兒茶酚胺分泌增多而偏高，但不穩定；舒張壓升高，故脈壓減低。尿量亦減少。

(二)休克中期 臨床表現隨休克的程度而異。一般中度休克時，除上述表現外，神志尚清楚，但軟弱無力、表情淡漠、反應遲鈍、意識模糊。脈搏細速，按壓稍重即消失，收縮壓降至10．6kpa(80mmHg)以下，脈壓小于2．7kpa(20mmHg),表淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少至每小時20ml以下。重度休克時，呼吸急促，可陷入昏迷狀態，收縮壓低于8kpa(60mmHg)以下，甚至測不出，無尿。

(三)休克晚期 在此期中發生彌散性血管內凝血和廣泛的心臟器質性損害。前者引起出血，可有皮膚、粘膜和內臟出血，消化道出血和血尿較常見；腎上腺出血可導致急性腎上腺皮質功能衰竭；胰腺出血可導致急性胰腺炎。可發生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、腦功能障礙和急性肝功能衰竭等。

1.實驗室檢查
休克的實驗室檢查應當盡快進行并且注意檢查內容的廣泛性。一般注意的項目包括：
①血常規；
②血生化(包括電解質、肝功能等)檢查和血氣分析；
③腎功能檢查以及尿常規及比重測定；
④出、凝血指標檢查；
⑤血清酶學檢查和肌鈣蛋白、肌紅蛋白、d-二聚體等；
⑥各種體液、排泄物等的培養、病原體檢查和藥敏測定等。
2.血流動力學監測
主要包括中心靜脈壓(cvp),肺毛細血管楔壓(pwap),心排出量(co)和心臟指數(ci)等。使用漂浮導管進行有創監測時，還可以抽取混合靜脈血標本進行測定，并通過計算了解氧代謝指標。
3.胃黏膜內ph測定
這項無創的檢測技術有助于判斷內臟供血狀況、及時發現早期的內臟缺血表現為主的“隱性代償性休克”,也可通過準確反映胃腸黏膜缺血缺氧改善情況，指導休克復蘇治療的徹底性。
4.血清乳酸濃度
正常值0.4~1.9mmol/l,血清乳酸濃度與休克預后相關。
5.感染和炎癥因子的血清學檢查
通過血清免疫學檢測手段，檢查血中降鈣素原(pct)、c-反應蛋白(crp)、念珠菌或曲霉菌特殊抗原標志物或抗體以及lps、tnf、paf、il-1等因子，有助于快速判斷休克是否存在感染因素、可能的感染類型以及體內炎癥反應紊亂狀況。

中醫診斷標準：

(1)厥證：
證候：四肢厥冷，面色、皮膚蒼白，口唇、甲床略青紫，汗出，神情淡漠，甚則精神恍惚，或煩躁不安，舌淡或暗，脈數而沉細無力。

(2)脫證：
①陽脫：
證候：神昏口開，鼻鼾息微，手撒肢厥，冷汗淋漓、面色蒼白，二便自遺，口唇青紫，舌淡脈微。
②陰脫：證候：神昏不語，面紅身熱，口渴唇燥，皮膚干皺，兩目凹陷。舌質紅干而少苔，脈虛細或細數。西醫診斷標準：???
(一)冷休克診斷試行標準(全國急性“三衰”會議制訂，1978年2月，天津)
1.有誘發休克的病因。

2.臨床表現：
①神志異常；
②脈細數>100次/min,或不能觸知；
③四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓試驗陽性(壓后再充盈時間大于2秒),皮膚發花，粘膜蒼白或發紺；
④尿量<30ml/h或尿閉。

3.血壓：
①收縮壓<10.66kpa;
②脈壓差<2.67kpa;
③原有高血壓病者，收縮壓較原水平下降30%以上。
凡符合1項和2項中之二條及3項中之一條即可診斷休克。
上述脈搏、尿量、血壓數字均指成人而言，小兒數值可參考小兒正常數值。

(二)休克肺診斷標準及臨床分型試行草案(全國急性“三衰”會議制訂，1978年2月，天津)
1.診斷標準
早期(1)臨床表現：
①有感染、創傷、休克等危重原發病；
②呼吸頻率在22次/min以上；
③持續性自發性過度換氣。

(2)實驗室檢查：
①動脈co2分壓〈4.66kpa(35mmHg);
②動脈血ph〉7.45或尿ph呈中性偏堿。具備以上(1)或(2)中之一項即可診斷。
中期(1)臨床表現：
①呼吸頻率在35次/min以上；
②出現呼吸困難，尤其是吸氣性呼吸困難；
③肺部出現捻發音或細小啰音；
④胸片出現網狀或片狀陰影。

(2)實驗室檢查：
①動脈co2分壓<3.99kpa(30mmHg);
②動脈血氧分壓<7.98kpa(60mmHg);
③動脈血乳酸含量增高。具備以上(1)中之三項或(2)中二項即可診斷。
晚期(1)臨床表現：
①呼吸極度困難或呼吸節律的改變；
②肺部啰音較前增多；
③胸片發展成片狀融合陰影；
④有其他重要臟器功能衰竭表現。

(2)實驗室檢查：
①動脈血co2分壓>5.99kpa(45mmHg);
②動脈血乳酸進一步增高；
③動脈血ph<7.35;
④動脈血氧分壓<6.65kpa(50mmHg).具備以上(1)中之二項或(2)中之三項即可診斷。

2.臨床分型
急進型，在休克發生后，未經糾正情況下立即出現呼吸衰竭。
遲發型：當血壓、尿量恢復后，數小時乃至數天后突然發生呼吸衰竭。
備注：既往無明顯心肺疾病，或以上癥狀不能用現有其他心肺疾患解釋者，方可診斷休克肺。

(三)急性心肌梗塞休克的診斷標準(北京地區冠心病協作組，1973年)
1.確診為冠心病心肌梗塞急性期。

2.具有周圍循環衰竭癥狀，如肢冷、出汗、神志淡漠、煩躁、少尿。

3.梗塞前血壓正常者，血壓下降其收縮壓等于或低于10.64kpa(80mmHg).原有高血壓者，收縮壓比梗塞前下降10.64kpa(80mmHg)以上。

4.能除外其他原因所致血壓下降(心律失常、低血容量、劇痛、藥物影響、臨終前狀態).
(四)感染性休克中醫辨證分型標準試行草案(1982年11月，杭州)
1.熱傷氣陰(擬似輕度休克):精神淡漠，語音低微，氣短自汗，唇甲發紺，四肢逆冷，口干喜飲，小便短赤，舌質發紅，苔黃少津，脈象細數。

2.陰竭陽脫(擬似重度休克):神志恍惚，氣促息微，四肢厥冷，身出冷汗，舌卷囊縮，舌絳苔燥，脈微欲絕。

3.熱盛腑實(擬似成人呼吸窘迫綜合征):壯熱面赤，煩躁不安，腹滿便結，氣息粗急，口干喜飲，小便短赤，舌苔黃燥，舌質紅絳，脈象細數或浮大而數。

4.熱傷營血(擬似彌散性血管內凝血):精神淡漠，語言低微，唇甲紫紺，四末不溫，發斑出血，舌紫暗或有瘀斑，脈象細數。
感染性休克中醫辨證參考方
熱傷氣陰：立方為：清熱益氣養陰；參考方：生脈散加減
陰竭陽脫：立方為：回陽救逆固脫；參考方：四逆湯，參附湯加龍骨、杜蠣等
熱盛腑實：立方為：通腹瀉熱；參考方：承氣湯加減
熱傷營血：立方為：清營涼血活血；參考方：清營湯，血府逐瘀湯加減
[附1]病因分類
1.心源性休克：可由急性心肌梗塞、重癥心肌炎、心力衰竭晚期、急性肺動脈栓塞等，引起左心室收縮功能減退或舒張期充盈不足，以致心排血量減少或急性心排血功能受阻，而發生休克。

2.中毒性休克：本癥多由嚴重感染引起，常見于休克性肺炎、暴發型流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、嚴重膽道感染、急性腹膜炎、出血壞死性腸炎、敗血癥等。早期血管收縮，后期血管擴張。血管壁損傷和心肌損傷便有效血容量降低，左心排血不足。

3.低血容量性休克：由大量出血(內出血或外出血)、失水(嚴重吐瀉、糖尿病酸中毒等)、嚴重灼傷等所致，使血容量突然減少30%~40%,靜脈壓降低，回心血流量減少，心排出量減少。

4.過敏性休克：常見過敏藥物有青霉素、鎮靜劑、麻醉劑、碘劑等，接種動物血清可引起血清過敏性休克。過敏反應可使血管擴張，以及腦、喉頭水腫而引起休克。

5.神經性休克：常由創傷、劇痛或脊髓麻醉意外引起，導致反射性血管舒縮中樞抑制，或阻斷中樞與周圍血管的聯系，從而出現周圍血管突然擴張，周圍阻力減低，有效血容量減少。
[附2]臨床分期：可分為休克前期和休克期。

1. 休克前期：又稱休克代償期。此期患者神志清醒，但煩躁不安，可有惡心，嘔吐，面色較白或略帶紫，出冷汗，肢體濕冷，心跳加快，脈搏尚有力，收縮壓可接近正常，但不穩定，舒張壓升高，故脈壓減少。此時應密切注意各組織器官的灌流狀況，如反映腦灌流情況的精神狀態，反映腎灌流情況的肢體溫度、色澤、脈搏和血壓、尿量等，并及時給予有效措施，促使其向有利方面轉化，否則病情進一步發展，心輸出量進一步減少，血壓下降，由休克前期轉入休克期。
2.休克期：臨床表現隨休克的程度而異，一般中度休克時，神志尚清楚，但軟弱無力，表情淡漠，反應遲鈍，面色蒼白，呼吸表淺，皮膚濕冷，肢端紫紺，脈搏細速，按壓稍重即消失，收縮壓降至80mmHg以下，脈壓小，表淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少。重度休克時，呼吸急促，可陷入昏迷狀態，收縮壓低于60mmHg以下甚至測不出，無尿。
一般收縮壓降至80mmHg以下，脈壓小于20mmHg,結合前述臨床表現，即可診斷為休克。但在分析血壓變化時應加以注意：兒童正常血壓低于成人；有高血壓者，血壓數值下降20%以上也應考慮休克的可能。此外測血壓時，要注意排除影響測量血壓正確性的因素，如有時血壓過低不是血壓的真正降低，而是由于測壓處肢體局部腫脹壓迫動脈，或肢體局部長時間受壓致血流不暢所致，這時宜更換他處測量。?西醫診斷依據：
1．有誘發休克的病因；
2．意識異常；
3. 脈細速＞100次／分或不能觸知；
4．四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性(壓后再充盈時間＞2秒),皮膚花紋，粘膜蒼白或發紺，尿量＜30ml／小時或尿閉； 5．收縮壓＜10．7kpa (80mmHg); 6．脈壓＜2．67kpa (20mmHg); 7. 原有高血壓者，收縮壓較原來下降30％以上。 凡符合上述第1項以及第2、3、4項的兩項和第5、6、7項中的一項者，即可診斷為休 克。體征：
(一)休克早期
病人神志清醒，煩躁不安，可焦慮或激動。面色及皮膚蒼白，口唇和牙床略帶青紫，出冷汗，肢體濕冷。可有惡心、嘔吐，心跳加快，脈搏尚有力，收縮壓可偏低或接近正常，亦可偏高，但不穩定，舒張壓升高，減低， 尿量減少。
(二)休克中期
臨床表現隨休克的程度而異，一般中度休克時，除上述表現加重外，神志尚清楚，但軟弱無力，表情淡漠，反應遲鈍，意識模糊。脈博細速，按壓稍重即消失，收縮壓降至10·6kpa(80mmHg)以下，脈壓小于2.7kpa(20mmHg),表淺靜脈萎縮，口渴，尿量減少至20ml/小時以下。重度休克時，呼吸急促，重度紫紺，可陷入昏迷狀態，四肢厥冷，大汗淋漓，皮膚可見暗紫花紋，收縮壓低于8kpa (60mmHg)以下，甚至測不出，無尿。

(三)休克晚期
此期中發生彌散性血管內凝血和廣泛的內臟器質性損害。前者引起出血，可有皮膚、粘膜和內臟出血。消化道出血和血尿較常見，腎上腺出血可致急性腎上腺皮質功能衰竭，胰腺出血可致急性胰腺炎。還可發生心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、肝功能障礙和急性肝功能衰竭等，而見相應癥狀及體證。

西醫治療：????? 治療的目的在于改善全身組織的血流灌注，恢復及維護臟器功能及機體代謝，而不在單純提高血壓。因為血壓只反映心排血量和血管壁順應性的關系，而不能反映組織血流灌注的情況。

1.一般緊急處理(1)病人應平臥：不能平臥時可采用半臥位。注意保暖和安靜。
(2)氧氣吸入：鼻導管給氧或面罩給氧。
(3)應盡早進行靜脈輸液和給藥，如周圍靜脈萎陷穿刺有困難時，可考慮作鎖骨下或鎖骨上靜脈或頸內靜脈穿刺插管，亦可作周圍靜脈切開插管。如血壓迅速下降而靜脈輸液通路尚未建立時，可先選用苯福林(新福林)5—10mg、間羥胺(阿拉明)5—10mg、甲氧胺(美速克新)10mg或麻黃素30mg肌注，暫時維持血壓，爭取時間作進一步處理。
(4)各類休克的治療：感染性休克應作綜合治療，積極控制感染與抗休克。
(5)控制感染：按藥敏結果選用藥物。劑量宜較大，首次可給加倍量，應于靜脈內給藥，以聯合應用兩種為宜。

2.糾正低血容量 各種休克大都存在循環血容量的不足，在休克早期即應及時補液，以改善微循環的灌流。補液量一般可根據cvp水平，對cvp<0.5kpa (5cmh2o)的血容量不足者，應及時給予補液，直至血壓及組織灌流壓增高至足夠水平；對在0.5~1.5kpa (5~15cmh2o)者的補液問題，常需結合其它資料分析，甚至需作容量負荷試驗以決定補液量，而cvp>1.5kpa(15mmh2o)者則需測 pcwp,若后者<2.0kpa (15mmHg),可于5~10分鐘內輸給100ml液體，如輸液后pcwp不再增高，組織灌流好轉或血壓回升，則可繼續給于補液；如pcwp上升，組織灌流無改善或更壞，則應停止補液，并給予血管擴張劑；如給藥后pcwp回降，但血壓仍較低，可在嚴密觀察下給予補液以促使血壓回升。對于不具備測定cvp 條件的，可以根據病史、尿量等情況估計，如患者有攝入不足或丟失過多(禁食、高熱、吐瀉、出血、利尿、脫水等)、舌質紅而干，皮膚彈性差，靜脈塌陷，心率增快，脈壓差小，提示血容量不足；尿量<20ml/小時，比重>1.030也提示血容量不足；
亦有人用休克指數作為判斷血容量的指標，休克指數=脈率/收縮壓，正常為0.5,如為1,則丟失血容量為20%~30%,如>1 則丟失血容量在30%~50%,但因血壓及脈率的影響因素較多，只供參考。補液的種類和劑量取決于患者的循環狀態，以低分子右旋糖酐、706代血漿等效果好。

3.糾正酸中毒和電解質紊亂 可用5%碳酸氫鈉100~200ml或11.2%乳酸鈉40~80ml靜脈滴注，再根據血氣分析及電解質測定結果調整劑量。

4. 使用血管活性藥物
(1)縮血管藥物：應用原則為①休克早期，皮膚溫暖，四肢無紫紺，尿量>25ml/小時。
②患者血容量不足又不能快速補充者。
③擴血管藥物療效不佳。常用藥物有：
①多巴胺：為去甲腎上腺素的前體，作用于多巴胺受體，刺激心臟β腎上腺素受體，使心臟收縮力增強和心排血量增加，對皮膚肌內的小動脈及冠狀動脈有選擇擴張作用，使腎血流量和尿量增加，心率無明顯加快，但耗氧量增加，可用10~30mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。
②間羥胺：并有α和β腎上腺素能作用，刺激β受體，使心臟收縮力加強，心排血量增加，刺激α受體，使血管收縮，血壓升高，可用10~30mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。此藥較去甲腎上腺素作用緩和而持久，且使腎血管收縮作用較弱，因而常被列為首選藥。
③去甲腎上腺素：作用和間羥胺基本相同，但作用較快，維持時間較短，可用0.5~1.0mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。
④多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有α和β腎上腺素能作用，對心臟的正性肌力作用強于多巴胺，但對外周血管的作用不明顯，小劑量有輕度縮血管效應，大劑量則有縮血管及擴血管的雙重效應。 40mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。
12.5~10mg/kg/分。以上藥物應用后，調整滴注速度或濃度以使收縮壓維持在 12~13.3kpa (90~100mmHg)為宜。如一種藥物不能維持，可兩種或三種同用，但用量不宜太大，以防血壓過高，增加心臟負荷，減少組織血流灌注。對心肌梗死引起的心源性休克，因上述藥物可增加心肌耗氧量，加重心肌損傷，應慎用。

(2)擴血管藥物：應用原則：
①血容量已補足，但休克癥狀未有明顯改善。
②有交感神經亢進的表現(如膚色蒼白、四肢厥冷、脈壓小、毛細血管充盈不良).③外周血管阻力增高，心排血量降低(如心音低、脈壓小，四肢冷).常用藥物有：
①硝普鈉：直接作用于動脈和靜脈的平滑肌，降低外周血管阻力，減輕心臟前后負荷，對心臟本身無直接影響，5~10mg加入5%葡萄糖液中靜脈滴注，20~100μg/分。
②酚妥拉明：為α-腎上腺素能阻滯劑，同時有β-腎上腺素能興奮作用。減輕心臟后負荷，可用10~20mg加入5%葡萄糖液中靜脈滴注，0.3~0. 5mg/分。
③硝酸酯類藥物：主要作用于靜脈，擴張外周動脈作用較弱，可用硝酸甘油5mg置于100ml 5%葡萄糖液中靜脈滴注，每分鐘7~8滴，或消心痛10mg,溶于5%葡萄糖液中100ml中靜脈滴注，30~100μg/分。

5.腎上腺皮質激素：宜早期大劑量應用，可用于各種休克，其作用主要是與細胞膜的作用有關，大劑量時有增加心排血量，減低血管阻力，增加冠狀動脈血液注量的作用。一般劑量為氫化可的松0.2~0. 6g/日或地塞米松20~40mg/日，療程不宜超過3日，休克糾正后應盡早停用。

6.胰高血糖素：對cvp>2kpa (20cmh2o)或pcwp>2.0~2.4kpa (15~18mmHg)者，于糾正心律失常、缺氧、酸中毒及電解質紊亂后，休克仍未改善時可以應用，3~5mg,靜脈滴注，半分鐘內滴完，待2~3分鐘如無反應可再重復注射、繼而用3~5mg肌注，每1/2~1小時1次，或每小時用5~10mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。連用24~48小時。

7.預防腎功能衰竭 血壓基本穩定后，無心衰時，可在10~30分鐘內快速靜脈滴注20%甘露酸或25%山梨醇100~250ml,在心衰時宜用速尿40mg或利尿酸鈉50mg靜脈注射。

8.機械輔助循環 對心源性休克或嚴重休克繼發心功能衰竭者，可應用主動脈內氣囊反搏術或體外加壓反搏術。

中醫治療：??????? 辨證分型治療
(1)厥證： 治法：益氣溫陽、化瘀通絡。
方藥：當歸四逆湯加味。藥用人參、當歸、桂枝、白芍、甘草、大棗，丹參、赤芍、麥冬。方中人參大補元氣；麥冬滋養心陰；當歸苦辛甘溫，補血和血，與芍藥合而補血虛；桂枝辛甘而溫，溫經散寒；甘草、大棗之甘，益氣健脾，既助歸、芍歸血，又助桂枝通陽；丹參、赤芍活血通脈。諸藥相合，以達益氣養陰生血、溫陽化瘀通絡之功，臨證應用時，應注意與不同病因相結合施治。汗出不止者，加龍骨、牡蠣澀而斂汗，四肢厥冷者，加附子回陽救逆。

(2)脫證：
①陽脫：治則：回陽救逆。
方藥：人參四逆湯加味。用人參、附子、干姜、甘草、肉桂。
方中經參溫陽益氣固脫；附子、肉桂補益先天命門真火，通行十二經；干姜助附、桂升發陽氣；炙甘草既可解附子之毒，又能緩姜、桂辛烈之性。諸藥合用，共達回陽救逆之功。浮陽上越，面紅者，加用生龍骨、牡蠣以收斂浮陽；目陷色黑者，加山萸肉、五味子以益腎納氣；冷汗不止者，加麥冬、五味子、龍骨、牡蠣益氣斂陰止汗。
②陰脫 治法：益氣養陰固脫。方藥：固陰煎加減。用人參、生地、山萸肉、黃芪、麥冬、五味子、肉桂、甘草。方中人參甘平，大補元氣；黃芪助人參益氣固脫；生地、麥冬、山萸肉養陰生津，五味子斂陰；少佐肉桂溫陽，以期陰得陽助則源泉不竭之意。諸藥合用，共奏益氣養陰固脫之功。若陰陽俱脫者，宜陰陽雙補以固脫，則以人參四逆湯合固陰煎加減；若見唇色、指端青紫者，加入丹參、赤芍、紅花、川芎等活血之品。中藥治療：

(1)生脈針：以生脈散配制而成，每次40~60ml,以等量的50%葡萄糖稀釋后靜注，或加入10%葡萄糖中滴注，治療心源性休克、感染性休克有效。

(2)參麥針：用人參、麥冬等量配制成10%的濃度，每次20~30ml加入50%的葡萄糖40ml靜脈注射，每10~30分鐘1次，直到血壓回升改為靜滴，對心源性休克、感染性休克、失血性休克均有效。

(3)參附針：每次10~20ml,加入50%葡萄糖30~40ml靜注，1~2次后，用40~80ml加10%葡萄糖250~500ml靜滴，一日二次。對陽脫有效。

(4)強心靈：每次0.125~0.25ml,加50%葡萄糖20ml靜脈緩慢推注，一日1次，對心源性休克有效。

(5)枳實針：每次0.3~0.5g/kg體重，加入5%葡萄糖10ml緩慢靜注，每15分鐘1次，待血壓回升后，改為0.15~0.35g/kg,加入10%葡萄糖 100ml中靜滴。休克糾正后停藥，對低血容量性休克、陰脫之重癥有效。與生脈針合用，對過敏性休克、中毒性休克均有效。