無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

軀體癥狀可涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，可有多種癥狀同時(shí)存在，表現(xiàn)為各種不適或疼痛，病人可能已長(zhǎng)時(shí)間四處求醫(yī)，均未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的證據(jù)，甚至手術(shù)探察也一無(wú)所獲，但各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋?zhuān)荒艽蛳湟蓱]，常伴有明顯的焦慮和抑郁，可導(dǎo)致社會(huì)功能缺損，主要臨床類(lèi)型如下：
1.軀體化障礙
軀體化障礙(somatization disorder)又稱(chēng)briquet綜合征，軀體化障礙的特征是存在一種或多種，經(jīng)常反復(fù)變化的，可涉及身體任何系統(tǒng)和器官的軀體癥狀，其中許多無(wú)法用醫(yī)學(xué)來(lái)解釋?zhuān)?jīng)各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，常導(dǎo)致患者長(zhǎng)期反復(fù)就醫(yī)和顯著的社會(huì)功能障礙，常起病于30歲以前，病程持續(xù)至少2年以上，大多數(shù)臨床常見(jiàn)癥狀為多種，反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)常變化的軀體不適和疼痛，如頭痛，腹部不適，其他部位疼痛，頭暈，心悸，其他焦慮癥狀，便秘或腹瀉(腸激惹綜合征),抑郁或焦慮等，這些患者的處理比特定的，孤立的軀體癥狀困難得多，另外，也可因?qū)ψ约航】涤刑囟ǖ模磸?fù)的擔(dān)心而出現(xiàn)生理(軀體的)主訴，軀體形式障礙見(jiàn)。
軀體化障礙患者有多種，反復(fù)和頻繁變化的軀體癥狀許多年，有些情況下患者完全沉浸在軀體癥狀的體驗(yàn)中，他們不愿意將疾患和心理因素相聯(lián)系，因此，精神科的診斷是沒(méi)有幫助的，患者的經(jīng)治醫(yī)師在處理這種情況時(shí)將起關(guān)鍵作用，經(jīng)治醫(yī)生可以限制患者進(jìn)一步做檢查和藥物治療，提供限時(shí)的，有規(guī)律的約診，對(duì)出現(xiàn)的新體征和癥狀合理處理。
軀體化障礙的病程和預(yù)后未知，然而，對(duì)軀體癥狀和心理痛苦之間的聯(lián)系無(wú)法認(rèn)識(shí)和處理不當(dāng)，會(huì)使患者反復(fù)去許多醫(yī)師和專(zhuān)家處就診，接受過(guò)多種藥物治療，甚至損傷性醫(yī)療檢查及手術(shù)，因此，對(duì)此問(wèn)題缺乏認(rèn)識(shí)，并繼續(xù)進(jìn)一步轉(zhuǎn)診給專(zhuān)家，對(duì)個(gè)人和醫(yī)療保健系統(tǒng)都造成很大的浪費(fèi)。
軀體化障礙最常見(jiàn)的癥狀可歸納為以下4類(lèi)：
(1)疼痛：這是一組經(jīng)常存在的癥狀，部位常很廣泛，如頭部，頸部，腹部，背部，關(guān)節(jié)，四肢，胸部，直腸等各種性質(zhì)的疼痛，不固定于某一處，可發(fā)生于月經(jīng)期，性交或排尿時(shí)。
(2)胃腸道癥狀：如噯氣，反酸，惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，腹瀉或某些食物引起特別不適，胃腸道檢查有時(shí)僅見(jiàn)淺表性胃炎或腸道激惹綜合征，與患者嚴(yán)重的軀體癥狀不符，難以解釋患者經(jīng)常存在的嚴(yán)重癥狀。
(3)泌尿生殖系癥狀：如排尿困堆，尿潴留，或尿頻，生殖器或其周?chē)贿m感，性功能障礙可見(jiàn)性冷淡，勃起和射精障礙，經(jīng)期紊亂，經(jīng)血過(guò)多，異常的或大量的陰道分泌物等。
(4)假性神經(jīng)癥狀：常見(jiàn)的有：共濟(jì)失調(diào)，肢體癱瘓或無(wú)力，吞咽困難或咽部梗阻感，失音，尿潴留，觸覺(jué)或痛覺(jué)缺失，復(fù)視，失明，失聰，抽搐共濟(jì)失調(diào)，肢體癱瘓或無(wú)力，吞咽困難或咽部梗阻感，失音，觸覺(jué)或痛覺(jué)缺失，復(fù)視，失明，失聰，異樣的皮膚感覺(jué)如瘙癢，燒灼感，刺痛等轉(zhuǎn)換癥狀，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害證據(jù)或陽(yáng)性體征。
(5)呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀如氣短，胸痛。
2.未分化軀體形式障礙
未分化軀體形式障礙(undifferentiated somatoform disorder)患者訴述一種或多種軀體癥狀，為此感到痛苦；但醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體疾病和任何器質(zhì)性病變證據(jù)，其病程多在半年以上，有顯著的社會(huì)功能障礙，常見(jiàn)的癥狀如：疲乏無(wú)力，食欲缺乏，以及胃腸道或泌尿系統(tǒng)不適，這一臨床類(lèi)型可看作不典型的軀體化障礙，其癥狀涉及的部位不如軀體化障礙廣泛，也不那么豐富，其病程不一定都長(zhǎng)達(dá)2年以上。
3.疑病癥
疑病癥(hypochondriasis)是一類(lèi)以疑病癥狀為主要臨床特征的軀體形式障礙，疑病障礙的病程為慢性和波動(dòng)，對(duì)疾病的先占觀念可引起痛苦，焦慮及尋求保證的行為，大多數(shù)患者其他方面的功能正常，有些患者由于癥狀的存在，支配或操縱了家庭和社會(huì)關(guān)系，是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性?xún)?yōu)勢(shì)觀念(疑病觀念)為基本特征的軀體形式障礙，患者對(duì)自身健康或疾病過(guò)分擔(dān)心，害怕自己患了某種嚴(yán)重疾病，或認(rèn)為自己已經(jīng)患了嚴(yán)重疾病；感到十分煩惱，其煩惱的嚴(yán)重程度與患者的實(shí)際健康狀況很不相稱(chēng)，這類(lèi)患者對(duì)自己身體的變化特別警覺(jué)，身體功能任何微小變動(dòng)如心跳，腹脹等都會(huì)引起患者注意，而這些在正常人看來(lái)微不足道的變化，卻使患者特別關(guān)注，不自覺(jué)地加以夸大或曲解，成為患了嚴(yán)重疾病的證據(jù)，在警覺(jué)水平提高的基礎(chǔ)上，一般輕微的感覺(jué)也會(huì)引起患者明顯不適或嚴(yán)重不安，感到難以忍受，從而使患者確信自己患了某種嚴(yán)重疾病，盡管各種檢查結(jié)果并不支持患者的揣測(cè)，醫(yī)生也耐心解釋?zhuān)偃ＷC患者沒(méi)有嚴(yán)重疾病，患者往往對(duì)檢查結(jié)果的可靠性持懷疑態(tài)度，對(duì)醫(yī)生的解釋感到失望，仍堅(jiān)持自己的疑病觀念，繼續(xù)到各醫(yī)院反復(fù)要求檢查或治療，由于患者的注意全部或大部集中于健康問(wèn)題，以至學(xué)習(xí)，工作，日常生活和人際交往常受到明顯影響，有些患者憑借癥狀的存在，支配或操縱了家庭和社會(huì)關(guān)系，其中以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性?xún)?yōu)勢(shì)觀念(疑病觀念)為基本特征的稱(chēng)“觀念性疑病癥”,以軀體不適感為十分明顯，伴有焦慮或抑郁的稱(chēng)“感覺(jué)性疑病癥”,有的則以單一的疑病癥狀，表述具體而明確稱(chēng)“單癥狀疑病癥”,病人的疑病觀念很牢固，害怕或認(rèn)為自己患了某種嚴(yán)重疾病，對(duì)自身健康或疾病過(guò)分擔(dān)心，對(duì)自身的健康過(guò)分關(guān)切，對(duì)自己身體的微小不適特別警覺(jué)，多慮，感到難以忍受，不自覺(jué)地加以夸大或曲解，并作為患有嚴(yán)重疾病的證據(jù)，甚至對(duì)日常出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象也常做出病理性解釋?zhuān)皇?a class="s-link" href="/pc/disease/298553/">妄想；病人知道自己的疾病證據(jù)不充分，故迫切希望通過(guò)反復(fù)檢查進(jìn)一步明確診斷和予以治療，病人反復(fù)就醫(yī)，盡管各種醫(yī)學(xué)檢查陰性，醫(yī)生的耐心解釋和再三保證均不能打消其疑慮，以至懷疑檢查結(jié)果的可靠性，對(duì)醫(yī)生的解釋感到失望，不滿(mǎn)，仍堅(jiān)持自己的疑病觀念，繼續(xù)到各醫(yī)院反復(fù)要求檢查或治療，病人對(duì)有關(guān)疾病的各種讀物十分注意，閱讀后往往對(duì)號(hào)入座，更加強(qiáng)了疑病觀念。
4.身體變形障礙
身體變形障礙(body dysmorphic disorders)又稱(chēng)變形恐懼癥(dysmorphophobia),主要見(jiàn)于青少年或成年早期，患者堅(jiān)信自己身體外表，如鼻子，嘴唇等部位，存在嚴(yán)重缺陷，或變得很難看，要求施行矯形手術(shù)；但實(shí)際情況并非如此，即使其外貌有輕度變異，也遠(yuǎn)非患者認(rèn)為的那么難看，這類(lèi)觀念不為解釋所動(dòng)搖，帶有明顯情緒色彩，就患者的文化背景而言，可以理解，并不荒謬，因而具有超價(jià)觀念的特點(diǎn)，患者無(wú)其他精神病性癥狀，不符合精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)這類(lèi)單癥狀病例，治療較難，預(yù)后不佳；有的病例需長(zhǎng)期隨訪，才能最后排除精神分裂癥或偏執(zhí)狀態(tài)的診斷。
5.軀體形式疼痛障礙
軀體形式疼痛障礙(somatoform pain disorder)又稱(chēng)心因性疼痛(psychogenic pain),有時(shí)臨床上把一些原因不明的慢性疼痛統(tǒng)稱(chēng)為慢性疼痛綜合征(chronic pain syndrome),主要表現(xiàn)為各種部位的持久性疼痛，使患者感到痛苦，或影響其社會(huì)功能，但醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有任何器質(zhì)性病變，不能用生理過(guò)程或軀體障礙予以合理解釋的，經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)有任何器質(zhì)性病變的，持續(xù)的，嚴(yán)重的疼痛癥狀，身體任何部位均可發(fā)生疼痛，但典型的疼痛部位是頭痛，非典型面部痛，腰背痛和慢性盆腔痛；疼痛可位于體表，深部組織或內(nèi)臟器官；性質(zhì)可為模糊的鈍痛，脹痛，酸痛或銳痛，臨床上有證據(jù)表明：心理因素或情緒沖突對(duì)這類(lèi)疼痛的發(fā)生，加劇，持續(xù)和嚴(yán)重程度起了重要作用。
發(fā)病高峰年齡在30~50歲之間，女性患者2倍于男性；以體力勞動(dòng)者居多，有家族聚集傾向，患者常以慢性疼痛作為其突出癥狀而反復(fù)求醫(yī)，往往使用過(guò)多種藥物治療，物理治療，甚至外科手術(shù)治療，均未能取得確切效果，常導(dǎo)致鎮(zhèn)靜，止痛藥物依賴(lài)；并伴發(fā)焦慮，抑郁和失眠，病程遷延，常持續(xù)6個(gè)月以上。
6.軀體形式自主神經(jīng)紊亂
是一種主要受自主神經(jīng)支配與控制的器官或系統(tǒng)發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征，常涉及的系統(tǒng)為心血管，胃腸道，呼吸，泌尿生殖系統(tǒng)等。
(1)癥狀是主要或完全受自主神經(jīng)支配與控制的器官系統(tǒng)的功能紊亂。
(2)癥狀常涉及一個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)，最常見(jiàn)的是心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)或胃腸系統(tǒng)等。
①心血管系統(tǒng)可見(jiàn)胸痛或心前區(qū)不適等。
②胃腸道系統(tǒng)可見(jiàn)噯氣，呃逆，胸部或上腹部的燒灼感等，或上腹部不適，或胃內(nèi)翻騰或攪拌感，以及腸鳴，腹脹，大便次數(shù)增加等。
③呼吸系統(tǒng)可見(jiàn)呼吸困難或過(guò)度換氣等。
④泌尿生殖系統(tǒng)可見(jiàn)尿頻或排尿困難，生殖器或其周?chē)贿m感等。
(3)癥狀特點(diǎn)通常為兩類(lèi)，一是以自主神經(jīng)興奮的客觀體征為基礎(chǔ)，如心悸，出汗，口干，臉紅(或潮紅),震顫等；二是主觀性癥狀，如部位不定的疼痛，燒灼感，沉重感，緊束感，腫脹感等。

1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)
(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(2)以軀體癥狀為主，至少有下列一項(xiàng)：
①對(duì)軀體癥狀過(guò)分關(guān)心(嚴(yán)重性與實(shí)際情況明顯不相稱(chēng)),但不是妄想。
②對(duì)身體健康過(guò)分關(guān)心，如對(duì)通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺(jué)過(guò)分關(guān)心，但不是妄想。
(3)反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋?zhuān)荒艽蛳漕檻]。
2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)
社會(huì)功能受損
3.病程標(biāo)準(zhǔn)
符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月(軀體形式障礙要求至少2年，未分化的軀體形式障礙和軀體形式的疼痛障礙要求至少半年以上。
4.排除標(biāo)準(zhǔn)
排除其他神經(jīng)癥性障礙，抑郁癥，精神分裂癥及偏執(zhí)性精神障礙等。
5.心理學(xué)量表：對(duì)合作的病人評(píng)定HA-MA、HAMD、SAS、SDS、SCL-90、MMPI及神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)，有助于診斷。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
以各種軀體癥狀作為這類(lèi)疾病的共同特征，不同臨床類(lèi)型雖各有其相應(yīng)的突出表現(xiàn)，但經(jīng)醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的證據(jù)，或雖有軀體癥狀存在，卻與其癥狀的持續(xù)和嚴(yán)重程度很不相稱(chēng)，患者對(duì)其軀體疾病深感關(guān)注和痛苦，社會(huì)功能常受到損害，有證據(jù)表明，其軀體癥狀的發(fā)生，持續(xù)和加劇與心理因素有密切聯(lián)系，持續(xù)時(shí)間在半年以上可考慮相應(yīng)的診斷，歸納如下：
1.有許多軀體癥狀沒(méi)法用醫(yī)學(xué)解釋?zhuān)蜻@些不適體驗(yàn)要比存在的病理改變可引起的(這點(diǎn)必須是由本身的病史和體格檢查所決定的)要嚴(yán)重得多。
2.過(guò)分地關(guān)心軀體疾病。
3.各種醫(yī)學(xué)檢查均為陰性，臨床上找不到與患者倍感痛苦的軀體癥狀相應(yīng)的陽(yáng)性檢查證據(jù)。
4.盡管屢次檢查未見(jiàn)器質(zhì)性病癥，仍有頻繁的就醫(yī)史。
5.堅(jiān)持不顧醫(yī)師說(shuō)明沒(méi)有嚴(yán)重的軀體疾病或異常的勸告，患者仍堅(jiān)持相信有一種嚴(yán)重疾病存在，并表現(xiàn)出癥狀，具備這兩個(gè)條件，應(yīng)懷疑疑病障礙。
鑒別診斷
1.軀體疾病 這類(lèi)疾病早期不一定能找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)，但最終能找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此各種軀體形式障礙的診斷要求至少半年以上病程，當(dāng)起病年齡在40歲以上，軀體癥狀單一，部位較固定，且呈持續(xù)加重趨勢(shì)者，應(yīng)首先考慮可能存在器質(zhì)性病變，并密切觀察，不宜匆忙作出軀體形式障礙的診斷，臨床實(shí)踐表明：根據(jù)起病有精神誘因，初步檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，患者容易接受暗示這幾點(diǎn)，便下軀體形式障礙的診斷，有可能導(dǎo)致誤診，不可不慎。
2.抑郁障礙和焦慮障礙 不同程度的抑郁和焦慮情緒常出現(xiàn)在軀體形式障礙中，但程度較輕，其所伴存的軀體不適主訴不多，以抑郁和焦慮的核心癥狀為主，而軀體形成障礙的抑郁和焦慮情緒多較輕，抑郁癥患者多呈現(xiàn)“抑郁三聯(lián)征”,而伴隨的軀體癥狀數(shù)目較少，且主要集中在胃腸系統(tǒng)，icd-10指出，發(fā)生在40歲以后，特別是男性的軀體癥狀，很可能是原發(fā)性抑郁障礙的早期表現(xiàn)。
3.詐病 發(fā)生在監(jiān)獄，法庭，工傷及交通事故中，當(dāng)事人有意識(shí)地制造或夸大各種軀體癥狀；而軀體形式障礙癥狀的產(chǎn)生是無(wú)意識(shí)，非自愿的。
4.疑病性妄想 患者的軀體疾病信念荒誕而脫離實(shí)際，妄想障礙或抑郁癥患者可有怪異的軀體信念，如“一個(gè)器官或身體的一部分正在腐爛”,與之辯論，解釋等均不能使其動(dòng)搖，且常有其他精神病癥狀同時(shí)存在。
5.疑病障礙與下列疾病鑒別：
(1)抑郁障礙患者可有認(rèn)為自己患了一種嚴(yán)重疾病的先占觀念，然而，抑郁癥也可能是繼發(fā)于疑病障礙，重要的是明確哪一種先出現(xiàn)。
(2)無(wú)法解釋的軀體主訴或軀體化障礙關(guān)注的是癥狀，而不是一種疾病和后果的存在。
(3)與疑病障礙有關(guān)的信念不像抑郁癥或精神分裂癥伴有軀體妄想那樣固定，長(zhǎng)期存在疑病性主訴的患者，要?dú)w入人格障礙，因?yàn)楫?dāng)他們感到醫(yī)務(wù)人員不能處理他們的問(wèn)題時(shí)，常會(huì)變得不滿(mǎn)，甚至敵對(duì)。
(4)任何人都可能為健康問(wèn)題出現(xiàn)短暫的擔(dān)憂(yōu)。
(5)許多焦慮障礙也有疑病性主訴的特征。
(6)廣泛性焦慮障礙(gad)的擔(dān)憂(yōu)之一表現(xiàn)為擔(dān)心自己或者家庭成員的軀體疾病，然而，gad的疾病焦慮只是許多擔(dān)心之一，而不是惟一的痛苦。
(7)在驚恐發(fā)作期，對(duì)軀體或精神疾病的回避和先占觀念很突出(即害怕死去，發(fā)瘋或失控),然而，驚恐障礙患者趨于曲解他們的急性焦慮反應(yīng)(隨焦慮增加而嚴(yán)重),疑病障礙為被曲解的癥狀更多是與焦慮無(wú)關(guān)的(如腫塊和小斑點(diǎn)),其次，驚恐的曲解趨于急性，同時(shí)出現(xiàn)焦慮癥狀(如心臟病突發(fā)),而疑病的擔(dān)心多為長(zhǎng)期的(如癌腫)。
(8)強(qiáng)迫癥患者擔(dān)心他們或他們的家庭發(fā)生嚴(yán)重疾病，像艾滋病或癌腫，結(jié)果他們出現(xiàn)有關(guān)傳染的強(qiáng)迫思維，他們會(huì)進(jìn)行強(qiáng)迫的姿勢(shì)動(dòng)作(清洗或檢查)以避免傳染。

該病會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。一般采用心理治療或者藥物治療，也可以聯(lián)合采用多種治療。
如何治療軀體癥狀障礙？[2][4]

心理治療

認(rèn)知行為治療：認(rèn)知行為治療被認(rèn)為是目前軀體癥狀障礙有效的治療手段。其程序包括：

明確治療目標(biāo)，主要是協(xié)助患者克服認(rèn)知盲點(diǎn)、不正確判斷及改變其不合理認(rèn)知或不合邏輯的思考方式。
首先醫(yī)生應(yīng)該充分理解并接受患者的痛苦癥狀，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的看法，然后盡可能地為患者提出關(guān)于這些痛苦癥狀的替代性的解釋。
同患者討論對(duì)健康的焦慮與軀體癥狀的聯(lián)系，如過(guò)于關(guān)注身體體驗(yàn)，增強(qiáng)了軀體不適的敏感性。
改變通過(guò)過(guò)度醫(yī)療作為回避社會(huì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的行為模式。


森田療法：森田療法是基于人本性的一種心理治療方法，主張讓患者反復(fù)體驗(yàn) “順其自然、接受癥狀、帶著癥狀去生活”，盡快回到社會(huì)生活之中。


藥物治療

抗抑郁藥：對(duì)于焦慮、抑郁癥狀明顯者可給予適量抗抑郁藥，須注意患者對(duì)健康要求高，對(duì)軀體反應(yīng)敏感，宜選用不良反應(yīng)小的藥物，且以小劑量治療為宜。
聯(lián)合治療：目前國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為小劑量抗抑郁藥聯(lián)合認(rèn)知行為治療是行之有效的方法。

1、為患者提供安靜舒適的環(huán)境，減少外界刺激。加強(qiáng)安全護(hù)理，避免環(huán)境中的危險(xiǎn)品及其他不安全因素。
2、幫助患者學(xué)會(huì)放松。如慢跑、靜坐、太極拳及利用生物反饋儀訓(xùn)練肌肉放松。

目前，許多精神疾病的病因未臻詳明，多年來(lái)，專(zhuān)業(yè)工作者根據(jù)在生活和工作實(shí)踐中，對(duì)許多精神疾病不斷地細(xì)致觀察，形成了一些樸素的觀念，認(rèn)識(shí)到許多精神疾病是人類(lèi)個(gè)體與社會(huì)或自然環(huán)境互相作用產(chǎn)生的反常結(jié)果，在相當(dāng)不少的情況下，雖然外在條件相似，但疾病發(fā)生則可截然不同，提示個(gè)體特性在疾病發(fā)生中具有重要地位，因此，人們?yōu)榉乐拱l(fā)生這一類(lèi)疾病，倡導(dǎo)提高人的精神健康水平，使之能夠抵御外界有害因素的侵襲。
1、平時(shí)可以多培養(yǎng)一些自己的興趣愛(ài)好，如下棋、畫(huà)畫(huà)、寫(xiě)毛筆字、打羽毛球等。
2、若感到自我壓力較大時(shí)，要及時(shí)與身邊的人溝通，必要時(shí)可以咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)的心理醫(yī)生。